普通外科

超声在甲状腺结节筛查、诊断和甲状腺癌诊疗过程中发挥着越来越重要的作用，用于甲状腺结节良恶性鉴别诊断、甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查（fine needleaspiration biopsy，FNAB）、颈部淋巴结转移风险评估、治疗后监测复发转移以及良性结节患者的随访、监测等。规范的超声检查是提高甲状腺癌诊治水平的重要保障。 超声检查的指征：（1）甲状腺相关的症状和（或）体征：颈部局部肿大、疼痛、声音嘶哑、呼吸困难、有压迫感，触诊异常，颈部淋巴结肿大等；（2）其他检查发现甲状腺异常：如：CT、磁共振成像偶然发现的甲状腺结节，实验室检查发现的甲状腺功能异常等；（3）甲状腺术前、术后评估及术中定位；（4）甲状腺病变随访；（5）超声引导下介入诊断和治疗；（6）体检：尤其是有甲状腺癌家族史等高危因素的患者。本文从超声对甲状腺结节与颈部淋巴结的诊断、甲状腺结节FNAB指征与结果判定及甲状腺癌患者术后超声随访3个方面，结合我国的临床实践情况，综合国内外文献阐述甲状腺结节超声诊断的进展。 一、超声对甲状腺结节及颈部淋巴结的评估与诊断 （一）甲状腺结节的超声评估内容 超声评估内容应包括：结节的位置（左或右叶，上或中或下）、大小（3个径线）、形态（纵横比是否>1）；结节的声像图特点，包括内部结构（实性、囊实性、囊性或海绵状）、边缘、钙化类型以及血流情况。根据结节的超声特征评估恶性风险，并结合结节大小、形态（纵横比是否>1），提出是否需要FNAB的建议。 微钙化、边缘不规则、纵横比>1是诊断甲状腺癌特异度最高的3个特征[1,2,3,4,5]。多数文献报道认为微钙化（microcalcification）是指≤1 mm的点状强回声[2,6]。大钙化（macrocalcification）指条形、颗粒状或环状强回声，后伴声影。大钙化单独存在时不一定是恶性标志，但是如结节内微钙化与大钙化并存，则恶性风险与微钙化单独存在相同[4,5,6,7]。如果一个结节伴有不完整的环状钙化，并且钙化的外部能够看到软组织的边缘，那么这个结节高度怀疑为恶性，其不完整钙化的区域往往代表有肿瘤侵犯[8,9]。声像图"边缘不规则"指结节与腺体实质分界为不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样，对恶性结节的诊断特异度较高[1,2,3,4,5]。值得指出的是："边界不清"指结节与腺体实质之间的界限不清，可见于良性结节，与"边缘不规则"的概念及诊断价值明显不同[10]。纵横比>1对于诊断甲状腺癌有较高的特异度，尤其是在实性小结节的诊断中价值较大[11,12]。 "低回声"特征诊断甲状腺癌的特异度不高[1,2,3,4,5]，主要是由于多数良性结节，尤其是1 cm以下的良性结节多为低回声。"丰富血流"是否为甲状腺癌的独立预测指标尚存争议。在一项包括98%的甲状腺乳头状癌研究中，结节内血流信号丰富并不是甲状腺癌的独立预测指标[13]。如果研究纳入较高比例的滤泡癌，研究结果往往显示结节内血流信号增多与恶性相关[14,15]。滤泡癌和乳头状癌的超声表现不同，导致不同研究报道的血流信号诊断恶性结节的价值不同。 （二）超声对甲状腺结节的恶性风险分层 不同病理类型甲状腺癌的声像图表现存在差异，部分良性结节存在退行性病变等多种因素使得良、恶性结节的声像图表现重叠，因此，临床可参考恶性风险分层对甲状腺结节患者进行管理。2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》（简称ATA指南）根据甲状腺癌的恶性风险，将甲状腺结节分为：高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、良性可能性较大及良性结节[10]。该ATA指南推荐的方法已得到临床的广泛认可。 1．高度可疑恶性（恶性风险70%~90%）：实性或囊实性结节，同时具有以下一项或多项超声特征：（1）边缘不规则（浸润性、小分叶或毛刺样）；（2）微钙化；（3）纵横比>1；（4）边缘钙化中断，低回声突出钙化外；（5）甲状腺被膜受侵。该类高度可疑恶性的结节最常见为乳头状癌，结节≥1 cm者应进行诊断性FNAB。对于结节1 cm者应行诊断性FNAB，以帮助排除或证实为恶性。 3．低度可疑恶性（恶性风险5%~10%）：（1）等回声或高回声实性结节；（2）囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比≤1及无腺体外侵犯。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声，囊实性结节中恶性所占的比例1.5 cm者可行FNAB。 4．良性可能性较大（恶性风险2 cm者可行FNAB。 5．良性结节（恶性风险1 cm的甲状腺低回声实性结节，均可考虑FNAB。直径100 ng/L。 具有恶性超声征象的甲状腺结节，FNAB穿刺的阳性率高，其中多数为乳头状癌。恶性超声征象包括：结节为极低回声（回声水平低于颈前肌肉回声），形态不规则，纵横比>1，结节边缘不规则，结节内部微钙化，结节内部血流增多、紊乱，囊实性结节中实性部分有恶性超声征象者。但结节过小（8~10 mm的淋巴结应行FNAB-Tg检查，抽吸液体的Tg浓度升高（>10 μg/L），高度怀疑复发转移病灶；对于8~10 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可不给予FNAB或其他干预[10]。 总之，超声在成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者诊断与治疗的过程中发挥重要的作用，包括用于治疗前甲状腺结节的恶性风险评估、推荐FNAB及颈部淋巴结的转移风险评估，治疗后监测原发病灶的存留、复发及转移，良性结节的随访、监测等。掌握超声诊断原则并加以合理运用，对于临床的规范化治疗和诊治水平的提高都将发挥重要作用。

“好，成功！”8月3日上午，公安医院手术室内，又一例“保胆取石”手术顺利完成。 躺在手术台上的是一位52岁的男性病人，腹部胀痛半年，吃东西后更加明显，经B超检查，发现有几个6-9mm大小的结石。经过研究，布建中主任建议他做保留胆囊的取石手术。在术前准备完毕后，布主任在他的腹部切开了两个小孔放进内镜，在内镜的引领下，医生很快找到有结石的胆囊。一把专用的钳子“抓住”胆囊，小小的手术刀刺了进去，一个专用的小网篮捞住了石头……电视屏幕清晰地“播放”着整个手术过程。一会儿，结石取干净了，布主任在反复观察确认没有其他小结石后缝合胆囊，“收械归仓”。 胆囊有没有功能 是是否需要保胆的标准 这是一例腹腔镜结合胆道镜做的手术，与一般手术不同的不仅是技术比较先进，更重要的是医生先进的理念：患了胆结石，不用一切了之。在许多人的印象中，胆囊患了结石，住几天院，切除那个生结石的“老巢”，干脆，一了百了。但在公安医院普外科医生眼里，如果胆囊还有功能在，这“老巢”还是要保的，毕竟胆囊参与了许多代谢功能。 了解胆囊是否有功能的方式并不复杂，ECT、B超、胆囊排空实验都能够了解它的情况。一般来说，急性炎症期的胆囊不适合保胆手术。 对于胆囊大小、形态、功能正常的胆囊结石的患者，应该采用“内镜微创保胆取石”的方法；对于萎缩、壁厚（＞0.5cm）无功能的胆囊、可疑癌变、癌变的胆囊应将胆囊切除。 目前，由于胆道内镜技术的成熟和发展，可以采用内镜微创技术：手术采取硬膜外麻醉，右上腹开一个4cm~6cm小切口进入腹腔，在直视下提起胆囊底并切一个小孔，胆道镜进入胆囊腔内，在直视下应用取石网篮取净结石后，用可吸收缝合线缝合胆囊底部的小孔，腹壁小切口不需缝合，只用拉合胶布对合固定即可，术后第1天进流食，下地活动，第2-3天即可出院。 这种手术减少了手术难度，取出了结石，保留了胆囊，痛苦小，创伤轻，住院时间短，费用低，更重要的是手术保留了胆囊的生理功能，而且结石的复发率并不高（1%-7％），手术十分安全，避免了胆囊切除后的一系列并发症；而传统手术切除了胆囊，可引起一系列生理障碍，虽然没有胆囊结石复发的可能，但增加了胆总管结石的发病率，而胆总管结石的临床危险要比胆囊结石大多了。 切除胆囊 会引起消化不良等问题 以往认为胆囊除了具有浓缩和收缩功能外，只是一个胆汁的储存器官，不被重视。随着现代医学发展，对胆囊这一重要消化器官有了进一步的了解，除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官，故不应轻易废除！ 1.消化不良，腹胀腹泻：胆囊切除后，肝胆汁由肝内排出无处可存，只好持续不断地排入肠道。等到人体进食油腻饮食，急需大量胆汁帮助消化时，体内已无多余的胆汁，就会出现消化不良，腹胀腹泻。 2.十二指肠液的胃反流：胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时反流入胃的机会增多，导致了胆汁反流性胃炎或食管炎，给病人带来很多痛苦。 3.胆总管结石的发生率增高：胆囊切除后，会引起胆总管代偿性扩张，胆总管内的胆流速度变慢，发生旋涡或涡流，形成胆总管结石。 4.目前已有数据表明，胆囊被切除的患者与普通人相比，结肠癌的发病率是常人的45倍。 胆绞痛是典型表现 胆绞痛是其典型表现，也就是我们通常所说的“胆痛”，常发生在饱餐、进油腻食物后，或是睡眠时。疼痛位于上腹或右上腹，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。还有20％-40％的胆结石病人终生无症状，而在体检或其他检查中偶然发现，称为“静止性胆囊结石”或“无症状胆囊结石”。这部分人胆囊功能往往都是正常的，保留胆囊尤为重要。 长期肩背不适要注意 由于胆囊结石常可向肩胛部和背部放射，在有些病人表现非常明显，被误以为是肩周炎，长期进行理疗、针灸、封闭等治疗仍无好转。胆囊结石导致的肩背部放射痛具有疼痛位置模糊不确定、不影响肩关节的活动、局部理疗后症状很快就消失等特点，这就要注意你的胆囊了，一定要超声检查你的胆囊！ 胆囊结石 到底要不要手术 1、无症状胆囊结石 也叫安静的胆囊结石，有些终生都不会发作。这部分患者没有疼痛，身体不会感到不适，对工作生活没有影响，不需要治疗。但每半年应做一次B超，观察结石有没有增大，胆囊壁有没有增厚，胆囊有没有萎缩等，这是因为有部分胆结石患者胆囊会癌变，所以仍要注意这个方面的问题。 2、有症状的胆囊结石 这部分病人经常发生急性胆囊炎，表现为右上腹剧烈疼痛向右肩背部放射，有时候还伴有发烧、黄疸。有黄疸说明胆囊结石掉到胆总管里去了。这部分病人需要马上到医院治疗。如果病人经过消炎利胆等非手术治疗以后，疼痛缓解，可以不马上手术。如果疼痛不缓解，或者胆囊变得很大，就需要手术。有的病人急性胆囊炎好了以后变成慢性胆囊炎，没有剧烈的疼痛，但是经常右上腹不适、隐痛。如果遇到反反复复右上腹不舒服，还是建议手术。 保胆手术术前准备 1.控制胆囊炎症两周。胆囊急性炎症期胆囊壁充血、水肿，解剖不清，组织脆。手术损伤大、出血多、风险大、术后恢复慢、并发症多。所以建议胆囊炎症控制两周后再择期手术。 2.术前进行血常规、电解质、肝肾功能、肺功能、心电图等常规检查。了解患者身体状况，评估手术风险。 3.术前3天需低脂饮食，术前12小时禁食，术前6小时禁水。必要时术前一晚可服用安定镇静治疗。 手术后注意事项 1、监测生命体征，吸氧。 2、给予消炎利胆、止痛、止血等对症治疗。 3、补充生理需要的能量，维持水、电解质平衡等治疗。 4、有胆囊造瘘的患者需观察引流情况。 5、手术后第一天可进食低脂半流饮食及下床活动。 6、手术后第2—3天可视情况出院休息。 新式内镜保胆手术病人手术出院后，部分患者可能还会有轻微切口疼痛、消化不良、大便稀、乏力等症状，这些症状会慢慢消失，所以不必有顾虑。但出院回家后，还应注意以下问题。 一、注意饮食调理 多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜等，多吃水果；可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物，不吃胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、蟹黄等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点，不吃辛辣刺激性调味品如辣椒，不抽烟、不饮酒和咖啡，必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品，如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。 二、保持大便通畅 适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。如果2-3天未解大便，可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。 三、生活规律 做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅，乐观开朗，无郁闷忧思；宽容大度，不斤斤计较。乐观可促进人体新陈代谢，提高抗病能力；苦闷易郁怒伤肝，使胆管紧张，影响胆汁的分泌与排泄，不利于术后身体康复。 四、坚持锻炼身体 如散步、练气功、打太极拳等，于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体，流通气血，增强体质；二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合，不要过度劳累。 五、坚持服药 一般术后要连续服用利胆药物，如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察，如无特殊不适，可隔2—6个月再服。若停药后仍有胸闷、饱胀、腹痛、消化不良等症状，应继续服利胆药。 六、每年复查 胆囊结石取出、胆囊息肉摘除后有一定的复发率，大约在2%-7%左右，新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后，建议患者每年复查一次B超，如有复发需及时治疗。 本版撰文新报记者邱华艳 联系电话：23142452

可以，主要是为了防癌。一般息肉多数为良性，但是术前很难确定良性还是恶性。手术切除息肉主要是能确定诊断。一般0.6cm以上可以考虑保胆取息肉手术，如为良性，免去了后顾之忧。如为恶性，则达到了早期诊断，早期治疗的目的。