儿内呼吸科

5岁以下儿童的喘息不一定就是哮喘，但哮喘也可以在婴儿期就开始发病，我们应该如何识别哪些是暂时性喘息，或是过敏性哮喘呢？由于气道解剖生理特点和免疫系统未发育成熟，病毒感染后也容易引起喘息，所以诊断年幼儿哮喘时需要谨慎，但也不能因为害怕诊断哮喘而延误诊断时机而过多使用抗生素，对于反复喘息小孩，应该定期在呼吸科门诊进行跟踪随访，必要时进行一些辅助检查，以帮助早期诊断和鉴别诊断，并及时进行干预治疗。 新的哮喘指南也明确了年幼儿喘息的不同类型和诊断预测指数可以作为临床早期诊断的参考。 5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程： 喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型： (1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。 (2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。 (3)迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。 但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。 5岁以下儿童喘息的评估： 80％以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。 喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断： (1)多于每月1次的频繁发作性喘息； (2)活动诱发的咳嗽或喘息； (3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； (4)喘息症状持续至3岁以后。 哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。 哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)经医生诊断为特应性皮炎； (3)有吸入变应原致敏的依据。 次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据； (2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％； (3)与感冒无关的喘息。 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。 尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此，对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

当小孩发烧时，父母千万不要过份紧张担心，除了就医外，尽量维持幼儿的舒适，只要平时具备基本的发烧处理知识，一定可以帮助儿童回复健康的身体。一、发热的基本常识1：正常体温随着身体不同部位，外部变化而有所不同。儿童发热是指直肠肛门温度≥38℃。口温肛温低热>37.5°C>38.0°C中热38.0~39.0°C38.5~39.5°C高热>39.0°C>39.5°C2为什么婴幼儿容易发烧？大多数人都以为婴幼儿抵抗力弱容易发烧，实际上应该是说，婴幼儿容易感染病毒。人体一旦受到病毒感染，身体会自动产生抗体与升高白细胞，提高体温调定点，以抵抗细菌病毒，因此体温会攀升。至于为什么成人较不容易发烧？原因就在于，许多病毒在小时候都感染过了，当碰到同样的病毒侵袭时，成人较不敏感，但婴幼儿多为第一次碰到病毒感染，所以容易因受到感染而发烧。二、儿童发烧的原因及表现1.发热大多数情况下是由感冒引起的，但也可能伴随一些其他的病幼儿急疹（高热，躯干红色斑丘疹）单纯疱疹性脑炎（伴惊厥，意识改变等）1肺炎（伴呼吸加快，嘴唇发紫）1手足口病：（口腔、手掌及脚掌起疱疹，常伴有低温发热）尿路感染（可伴有呕吐，腹痛，血尿，嗜睡等症状）1肠炎（伴有腹泻，腹痛等现象）1暑热症（于盛夏起病，发热多在39-40度之间，随气温变化而波动）空调病（空调使用不当，小儿受冷空气侵袭引起）由此可见，孩子发烧很多时候是一些严重疾病的一个讯号和表现，家长一定要注意观察病情变化，如果出现上述各种症状切记要及时带宝宝去医院就医，以免延误其它病程，危害孩子健康，造成严重后果。2透视发烧3阶段及表现一般婴幼儿发烧会有下述的顺序，但不一定每个状况都会发生，有时宝宝不会经过发冷阶段，会直接发热，但发烧时有发冷症状的宝宝，大多会烧到39度左右，也会比较难受，当然有时候发烧也会发生排不出汗的情况，因此三阶段的过程家长可作为参考，但不能概括每个宝宝的发烧过程喔！怕冷当宝宝受到感染时，体温调节中枢会自动调高，也就是说当体温还没上来前，身体会有产热机制，主动把热量带到身体中心部位，这时四肢循环会变差，产生手脚冰冷的状况。怕冷是发烧的前期，测量体温时可能还不到38度，这时宝宝会出现皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力等情况。发烧宝宝发烧时体温攀升，这时皮肤摸起来很烫，表示宝宝已经在发烧了，主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸浅而快，心率加速，头痛、头晕，食欲不振，全身不适。许多家长们为了让宝宝快点出汗而为其添加更多衣服，却容易让宝宝体温更高，宝宝身体会更加不适！出汗当宝宝因受到感染而发烧时，体温会自动升高以保护人体，等到感染情况稳定时，人体不需要再派出抗体与白细胞来对抗病原菌，这时为了降低体温点，把热量带走，所以会产生排汗状况，以降下体温。表现为大量出汗，皮肤潮湿。三.父母如何及早发现宝宝发烧年轻的新妈妈没有经验，一看到宝宝的小脸红红的、摸摸手心热热的、额头烫烫的，就手忙脚乱，心急如焚。下面教你几个及早发现宝宝发烧的小方法，让你在处理宝宝发烧的情况时，更加得心应手。摸：平时经常摸摸宝宝的小手和颈部后面，既可知道宝宝体温是否正常，更重要的可以了解宝宝的衣着是否合适，穿得过多或过少都不利宝宝的健康和舒适。了解了宝宝的正常体温，一旦宝宝有发烧，你就马上能“摸出”。用手大致感觉出了宝宝的体温异常，可用你的额角接触宝宝的额角，如果明显感觉宝宝的额头比你的热，那么宝宝多半是发烧了。看：如果宝宝脸部潮红、嘴唇干热、哭闹不安，或者没有食欲时，宝宝很可能是发烧了。发烧时身体的水分消耗较大，如果宝宝的小便比平时的尿量少，且小便发黄、颜色较深，宝宝也可能体温增高了。测：用体温计测量体温是最确切的。通常用肛表测量小宝宝的直肠温度较确切(正常体温为37℃~38℃)，也可测量宝宝的腋下或颈部(正常体温为36℃-37℃)，测出的直肠温度需减去0.5℃，腋下和颈部温度应加0.5℃，得出的度数便是宝宝的现时体温数，如此可知宝宝的准确体温和是否发烧。学龄前宝宝最好不要用口腔表测量体温，以免发生意外。四.发烧对宝宝身体的影响目前医学研究证实发热是许多疾病初期的一种防御反应，可增强机体的抗感染能力，增强机体白细胞内消除毒素的酶活力及肝脏对毒素的解毒作用等等，从而抵抗一些致病微生物对机体的侵袭，并促进机体恢复健康。但是发热对机体也有一定危害。尤其是儿童发热，若高热持续过久，可使机体内各器官、组织的调节功能失常，而危害小儿的健康。发热对机体的不良影响主要表现在以下几个方面：发热时，机体产生热量过多，机体脏器必须加速散热，以尽可能调整体温，从而导致心率增快，加重心脏负担。高热还可使大脑皮层过度兴奋，小儿可表现为烦躁不安、头痛、甚至惊厥；也可引起大脑皮层的高度抑制，表现为谵语、昏睡等。婴幼儿表现更为突出，大部分婴幼儿高热时出现神志恍惚，还有部分婴幼儿出现高热惊厥。高热惊厥可对婴幼儿的大脑发育产生不良的影响。高热还可影响机体消化功能。有时胃肠道运动缓慢，患儿出现食欲不振、腹胀、便秘；有时胃肠道运动增强，患儿出现腹泻甚至脱水。持续高热最终导致儿童机体防御疾病的能力下降，这样不但不利于患儿疾病恢复，反而增加了继发其它感染的危险。当儿童发热体温≥39℃时，还会增加细菌感染的危险性。既然发烧对孩子身体器官影响如此之大，那么及时正确的治疗就显得尤为重要了。小孩发热应如何处理：一是正确使用退烧药。如果小儿体温不超过38.5°C，一般不需要用退烧药物，但应该密切观察体温的变化。若小儿体温达到39°C时。为防止发生热痉挛，在医生指导下，选用适当的退热药治疗，或采用物理降温，如用75%的酒精或温水擦腋下、腹股沟、手心、脚心等血流量丰富的部位，也可以帮助退烧，而且效果很好，小儿愿意接受。但必须注意要边擦边注意给患儿随时盖好，以免受凉。二是发烧时要减衣服，不应采取捂汗的办法降体温，因汗水流失过多会使患儿感到疲惫无力。三是保持室内空气清新，定时开窗通风，室温不要过高，保持在18到20°C为宜，同时，不要让过堂风直吹患儿。四是患儿发烧若仍不缓解，要配合医生，做好其他各项检查，便于早日找出致病原因，便于有针对性地对症治疗。五是患儿发烧时，饮食应以清淡为主，便于消化及吸收，以半流质为宜，如营养粥和鸡蛋面汤之类的饮食：多食蔬菜及水果，尤其要吃些含维生素C的新鲜果蔬。注意药物退热需要一定的时间才能见效，在孩子体温突然超过40℃时应先立即采用物理方法退热。儿童使用退热药需根据年龄、病情和健康情况选用恰当的品种、剂型和剂量。退热药大多属于常用的非处方药，安全性和有效性都较好，但儿童不宜使用成人剂型。专门供儿童使用的儿童退热滴剂（泰诺林）、混悬剂（美林）和颗粒剂（对乙酰氨基酚栓）等，有分散性好，起效快，剂量准确等特点。并且药物使用说明书内容详细，用药剂量和每日用药次数对应于不同年龄段和相应体重列出，注意事项明晰。

患者：苏医师你好，我儿子6岁，有哮喘病史3年。目前1次/1-2月出现哮鸣音，早晚经常咳嗽、鼻子眼睛痒，偶用万托林可缓解。运动、吃海鲜、冷空气均可诱发咳嗽。 喷必可酮两年、口服顺尔宁半年余，期间早晚咳嗽症状有所缓解。现在不长期用药，咳嗽时用万托林喷剂，哮鸣音时用普米克及特布他林雾化吸入缓解。 这种情况如何分期？如何治疗？是否要糖皮质激素继续维持？顺尔宁还需口服吗？谢谢！温州医学院附属第二医院小儿呼吸内科苏苗赏：诊断为支气管哮喘慢性持续期，部分控制，需要坚持糖皮质激素吸入治疗。必可酮每日两次一次一喷每喷，如没有复发，则每隔三个月减量，依次减为两天三喷，一天一喷，两天一喷，一周两喷，直至停药。但中途要是复发了，则又要从头开始（每天两喷）期间可每天吃贝特令、核酪口服液增强免疫力。也可加用顺尔宁口服联合治疗。患者：答复很详细，谢谢苏医师！有问题再请教您