骨外科

膝关节骨性关节炎，是最常见的中老年人的关节疾病。骨性关节炎是由关节软骨退变、磨损引起的疾病，其基本病理改变是关节软骨退变、软骨下骨硬化和骨赘形成等，可以引起关节疼痛、肿胀、活动受限、负重行走困难等症状，临床上一般分为4期。在骨性关节炎早期，一般口服氨基葡萄糖、关节内注射透明质酸钠治疗，加上局部理疗、休息，一般都有一个好的治疗效果。如果合并有半月板损伤、滑膜皱襞、关节内游离体等情况，关节镜治疗就可以了。到了晚期，关节间隙如果明显狭窄或消失，目前一般都采用关节置换手术的方法。但随着医疗技术的进步，关节退变到了这种程度是不是只能采用关节置换手术这一种方法呢？答案是否定的。膝关节主要是由髌股关节和胫股关节组成。这两个关节可以同时发生退变，也可以分别发生退变。当髌股关节发生退变的时候，患者会出现蹲起、上下楼时膝关节疼痛，行走时膝关节疼痛轻，或不疼痛。髌股关节的退变往往与髌骨轨迹异常有关，这种异常增加了髌骨与股骨之间软骨的磨损，使髌股关节早早出现了退变，最后只剩下骨头在相互摩擦。失去了软骨这个保护层的关节，疼痛是一种必然。如何解决这一问题呢？当软骨少量磨损的时候，可以保守治疗；当软骨完全被磨损掉的时候，则需要手术治疗。年轻人的手术方法很多，而老年人在以前只能做关节置换手术。而现在通过我们近几年的治疗经验，髌股关节的骨性关节炎在关节镜下的成形术，效果非常好，疼痛缓解率几乎可以达到100%。有的患者的恢复时间可能需要长一些，需要一年左右。胫股关节重度退变的X线片表现，是关节间隙的明显狭窄，甚至消失。患者行走疼痛较重，翻身时膝关节都会疼痛，睡觉时甚至会痛醒，不得不接受关节置换手术。但有的患者由于种种方面的原因，接受不了关节置换手术，只能忍受这种痛苦。而关节镜下膝关节成形术或许为也这部分患者带来了福音，这部分患者经过我们的治疗，有大约70%的患者，疼痛有了明显的缓解。翻身不再疼痛，睡觉也不再痛醒，可以恢复正常的行走，因此我们说，重度膝关节骨性关节炎不仅仅只有关节置换一种治疗方法，关节镜下膝关节成形术也能让这部分患者恢复行走，而且损伤小（二个5.0mm的切口），恢复快（术后第2天下地，7天拆线），几乎不会感染，下肢静脉血栓形成率极低。既使效果不甚理想，也还可以再行关节置换手术。本文系刘科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是膝关节滑膜皱襞？在胎儿发育期，膝关节最内层的滑膜将膝关节分割成三个腔室，当胚胎发育到4-5个月时，这些腔室融合成一个腔室；当3个腔室相互融合成为一个腔室的时候，会有部分室壁因吸收不完全而形成膝关节滑膜皱襞。主要分为髌骨上、髌骨下、和髌骨内侧滑膜皱襞，其中尤以髌骨内侧滑膜皱襞引起的临床症状较多。而髌骨内侧滑膜皱襞的出现率占人群的50%左右，但由于滑膜皱襞在正常状态下比较柔软，所以不会在临床上出现症状。 当外力撞击膝关节或者膝关节反复大量地活动，以及半月板损伤，滑膜炎等关节内病变，都会刺激滑膜皱襞使之发炎、水肿，增生、肥厚、粘连而失去弹性，不能随着关节的屈伸运动而拉长变形，滑过股骨踝面时挤压、摩擦关节面软骨，引起关节内侧滑膜急慢性炎症，甚至导致股骨髌骨软骨面的剥蚀，内侧壁肥大膨胀挤于骨性组织之间引起症状，称为膝关节滑膜皱襞综合征。此症因其体征与半月板损伤，髌骨软化症相似，一般的检查又难以确诊，故在临床中多被忽视。 膝关节滑膜皱襞综合征临床上主要表现为膝部疼痛，可表现为全膝痛、膝前上方痛，或膝前内侧痛，但以膝关节髌股关节的内侧间隙疼痛为主，多为饨痛。有的单纯膝关节腔内酸痛，久坐后站起膝关节疼痛明显，伸屈受限，有的患者伸屈膝关节有交锁现象（卡住的感觉）。多数患者活动膝关节时髌骨有一过性抖动，伴底弱的弹响声，稍活动后好转。跳跃、上下楼梯，由蹲位骤然站起时疼痛加重，甚至蹲下后不能站起。病久可出现膝周肌肉、韧带废用性萎缩，膝关节发软无力，部分患者有膝关节活动时，有摩擦感，少数患者关节腔内有积液。 由于膝关节滑膜皱襞综合征临床症状的多样性和不典型性。使得很多患者的病情不能得到及时的诊断和治疗。虽然有时有些患者的磁共振片上可以看到滑膜皱襞，但也有很多是难以发现的。即使是专科医生对这类患者也不见得都能做出准确的诊断。临床上很多病人都被诊断为“骨质增生”、“滑膜炎”等，甚至有被诊断为“神经痛”。有些患者经过数年的求医也没找到病因，以为自己得了“邪病”，求神弄鬼，胡乱治疗。以至于延误了病情，增加了痛苦，也浪费了时间和金钱。 其实膝关节滑膜皱襞综合征在明确诊断之后，通过加强股四头肌和腘肌腱的锻炼，能够减轻由髌内侧皱襞引起的症状。同时可以口服消炎镇痛药物、温水浸泡以及休息，来减轻症状，但多数会复发。如果保守治疗不见好转，或者症状反复出现，应该积极采取关节镜的治疗方法，在关节镜下切除滑膜皱襞。只在膝关节前方切2个6mm的小切口，甚至在局麻下，十几分钟就可以完成治疗，主张术后两天下地活动，损伤程度比切一个小脂肪瘤都小。一劳永逸。不希望等到关节软骨都磨损掉了，方才接受关节镜治疗，那时就有点晚了，实在不值得。

一、 应用解剖和生物力学 膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)起自髁间凹部位的股骨内髁,其止点位于胫骨近端后侧面、胫骨内外髁后缘当中的凹陷处,距离胫骨后方的关节面约1cm。PCL是一个非等长结构,不同的纤维部分在不同的屈膝角度发挥稳定作用。PCL一般被分为两束,前外侧束和后内侧束。根据既往研究报道,前外侧束股骨附着点接近前侧,胫骨附着点靠腓侧(外侧),纤维约占整个PCL的95%。后内侧束股骨附着点接近后侧,胫骨附着点靠胫侧(内侧),纤维占整个PCL的5%。由于后内侧束纤维数较少,其重要性与前外侧束可能会有较大的区别,因此根据该研究结果,PCL双束重建时,后内侧束重建的意义有待探讨。前外侧束在屈膝70°时最为紧张,后内侧束在接近伸直时最为紧张。 PCL的强度远高于ACL,其抗拉断强度大于2500N(正常ACL抗拉断强度约为2000N),因此在PCL重建时,对所采用移植物的强度有更高的要求。如果4股半腱肌腱能够满足大部分患者ACL重建需求的话,可能只能够满足少部分患者PCL重建的需求。二、治疗方案选择 PCL损伤比ACL损伤少见,一般由于过度伸膝或者屈膝时前方的暴力引起。这些损伤很少产生不稳定的症状,但会有上下楼梯、上下坡及下蹲时乏力,大多数陈旧性损伤的患者以膝关节慢性疼痛为主诉,因此,无论患者还是医生对手术的选择都并不是那么急迫。 1、急性PCL完全断裂 理论上需要进行修复重建。根据断裂的部位,可以选择不同的时机和方法。如果PCL股骨附着点断裂,一般没有自行愈合的可能,残留纤维可利用价值不大,可以考虑急性期韧带重建,或者炎症反应消退后韧带重建。如果韧带中、远部断裂,因为后纵隔对韧带愈合的促进作用,仍有愈合的可能,可以先保守治疗。部分患者有可能完全愈合,大部分患者会残留程度不同的后向不稳。按照陈旧性部分损伤的处理原则,根据具体松弛程度再采取进一步措施。急性PCL中、远部断裂的患者也可以在急性期采用加强术,临床发现采用该方法绝大部分患者能够完全恢复膝关节稳定性。另外,这部分患者采用保留原纤维的PCL部分重建术,也能取得很好的效果。 2、陈旧性PCL部分损伤 PCL部分损伤分两种形式:一种表现为连续的韧带纤维数减少,即部分韧带纤维断裂;一种表现为韧带纤维连续但是松弛。对于前一种,应当选择补充韧带纤维数的手术,即韧带的加强重建或者部分重建;对于后一种,应当选择能够刺激松弛纤维挛缩的手术,即增强手术。但是,陈旧性PCL损伤的患者往往两种形式的损伤同时存在,因此两种手术方式都可以采用。对于膝关节后向松弛度接近10mm的患者,我们倾向于做PCL部分重建术,即保留残存纤维的PCL重建术。 3.陈旧性PCL完全断裂 PCL完全断裂建议进行韧带重建,重建方式上可以选择去除残留纤维的韧带单束重建,保留残留纤维的韧带单束重建,韧带双束重建等。我们的经验表明,采用保留残存纤维的PCL双束重建方法-三明治式PCL重建法，能够取得接近100%的优良率。三、PCL重建方法的进展 文献报道的PCL重建方法众多。在移植物材料的选择、移植物的放置及固定方面有很多变数。因为PCL较为粗大,解剖和功能复杂,要重现PCL原有的解剖和功能确实是一种挑战。最常用的PCL重建技术包括经胫骨隧道技术(transtibial technique)和胫骨嵌入技术(tibial inlay technique),每一种技术都又涉及单束重建和双束重建两种方式。 移植物材料主要包括自体和异体材料,人工韧带的使用还未得到广泛认同和许可(如FDA许可)。自体材料包括骨-韧带-骨（ BTB）、半腱肌肌腱（HT）和股四头肌肌腱,10mm宽BTB和股四头肌肌腱的初始强度与PCL相近,4股HT的初始强度远远超过PCL。但是,自体BTB和股四头肌肌腱因为会造成伸膝肌力的受损,从而降低其与PCL的协同作用,为一些术者所顾忌。异体材料包括BTB、跟腱、胫前肌和胫后肌肌腱及半腱肌肌腱,异体材料在制备过程中有可能发生强度下降,但是一般认为按照常规方法使用的异体材料具有足够的初始强度。异体材料理论上的优点包括无供区病损、节省手术时间、在进行双束重建或者复合韧带重建时有足够多的材料来源;理论上的缺点包括疾病传染的可能,以及移植物再血管化和塑形较慢。 1.经胫骨隧道技术 经胫骨隧道技术是PCL重建的传统技术。该技术的特点是需要建立胫骨隧道,移植物远端固定在胫骨隧道内。一般将移植物从胫骨隧道拉入关节腔,再拉人股骨隧道。因为移植物在植入时需要经过两个转折,难度较ACL重建时移植物的植入要大得多,因此限制了一些移植物,比如自体或者异体BTB的使用。 2.胫骨嵌入技术 胫骨嵌入技术需要通过膝关节后内侧或后外侧切口,在PCL胫骨附着点开槽,将移植物的胫骨端(常规带有骨块)直接固定在骨槽内。该技术设计的初衷是为了避免采用经胫骨隧道技术重建PCL时移植物在胫骨后方的锐角转折,因为在该转弯处隧道口缘可能会对移植物造成切割。生物力学研究表明,采用该技术重建PCL能够取得较好的稳定性效果。但是采用该技术也有不便之处:一是手术体位较难摆放;二是后侧切口可能造成副损伤。采用胫骨嵌人技术重建PCL使用的移植物材料常为自体或者异体BTB,也可以使用自体或者异体股四头肌肌腱或者跟腱。 3.双束重建 双束重建需要在股骨侧建立两个隧道,以从理论上重现PCL的前内侧束和后外侧束。一些学者认为这一方法优于单束重建,因为其能够在更大的活动度范围内维持膝关节的稳定性。PCL双束重建即可采用经胫骨隧道技术,也可采用胫骨嵌人技术。在移植物材料上,BTB以外的自体或者异体材料均可以选择。（摘自赵金忠教授膝关节重建外科学） 我院对于PCL完全断裂的病人已经进行了经胫骨隧道技术的韧带双束重建, 胫骨和股骨侧均建立两个隧道,目前观察临床疗效良好。