张雷大夫浅谈：发现“肺磨玻璃病变”，我们应该怎么办？

2018年04月01日 · 来自专栏医学科普

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近年来，越来越多的人在体检或者偶然检查时，发现肺部有“磨玻璃样病变”（GGO, Ground-Glass Opacity）或者“磨玻璃样结节”，像以前我们窗户上安装的磨砂玻璃似的，甚至有的还带着"花纹”（如图1-A、B）。有些患者对于所谓“肺磨玻璃样病变”一无所知，认为没什么大不了的；还有一部分患者闻“影”色变，惴惴不安，认为肯定是肺癌，恨不得立即切之而后快。那么，当我们发现“肺磨玻璃样病变”或者结节的时候，应该怎么办呢？

图1

首先，我们应该重视，但是不必惊慌失措，毕竟在临床当中发现的“肺磨玻璃样病变”特别是纯肺磨玻璃样病变（pGGO），其病变恶性程度相对来说还是较低的，有的可能还处于肺泡上皮腺瘤样增生的阶段，也就是所谓癌前病变。所以此时，我们最好的选择就是：及时带着CT（最好咨询做CT的放射科，CT刻成光盘或者拷贝到U盘），找相关的专家积极就诊。专家通过对患者的基本情况、病史以及CT图像分析从而全面评估，初步判断肺磨玻璃样病变的性质。判断之后，一般情况下，对于小的纯的肺磨玻璃样病变多建议随诊观察，而对于比较大的或者有实性成分的混合性磨玻璃病变（mGGO）（如图1-D），亦或是患者积极要求手术明确病理的，我们建议采用胸腔镜微创外科技术（VATs，Video-assisted thoracoscopic surgery）进行微创手术治疗，当然这必须密切结合CT引导下的Hookwire导丝定位技术，CT基础上的3D成像技术或者最新发展的气管镜电磁导航技术才能够成功。

●肺磨玻璃样病变的外科治疗

（1）胸腔镜手术技术（VATs）

图2

胸腔镜手术技术是电视胸腔镜辅助胸科手术(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS) 的简称，通俗来讲就是外科大夫不用开大胸，断肋骨，只需要在胸壁上打几个1-2 cm大的小孔，放一个光源进去，通过这几个小孔看着电视屏幕，完成复杂的肺叶切除等手术。VATS通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨，微创是它最大的优点。胸腔镜自1930-1950年在欧洲开始应用，主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解，而1992年Roviaro首先将胸腔镜应用于肺癌肺叶切除术。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是微创胸腔外科应用范围最为广阔的手术。另外，胸腔镜手术应用于肺癌手术时比传统开胸手术也显示出明显的优越性，比较见下图。

图3

总结来讲：因为胸腔镜手术切口小，无切断胸背肌肉，术中出血少，术后疼痛明显减轻，术后胸管留置时间短，减少并发症，恢复快，住院时间短，最重要的是在术后生存上与开胸手术无明显区别，而手术后的生活质量上比较开胸手术有一个质的飞跃。大多数的病人，术后2天就下地活动，3-4天就拔管出院，一部分年轻的患者术后1个月已经回到自己的工作岗位，这在以前是不可想象的。

接下来，我们再分享一个真实病例

真实病例1：女性，63岁，因为咳嗽一年入院。CT显示：右肺上叶磨玻璃密度结节样影，肺癌不除外。患者做了胸腔镜手术摘除了病变的肺叶，同时清扫了淋巴结，手术很顺利。术后病理诊断为右肺上叶腺癌，直径1.5厘米，属于最早期的肺癌，所以患者术后不需要放疗和化疗，只需要定期随访。以下图片为肿瘤的CT表现和患者的微创手术切口。

图4

（2）胸腔镜手术辅助定位技术

如果肺磨玻璃病变的直径太小或者这些磨玻璃样结节的质地跟肺的质地没有太大区别，手术当中可能出现根本找不到结节的情况。为什么会找不到一个能在CT上看到的结节呢？打一个比方，假如我们在一块猪肉上挖个洞，放进去一个玻璃球（见下图），然后在猪肉中去找到这个玻璃球，相信是很容易的，因为玻璃球比猪肉硬，二者质地完全不同；但是如果我们在一块猪肉上挖个洞，放进去的是一点不足小指甲盖大的羊肉（见下图），想单凭肉眼或者手指触觉上，从一块猪肉中找到这么小的羊肉，其实是很困难的，因为他们的质地没有区别。

我们知道，从一个肺内微小的病变到形成肺癌，这是一个渐进的从量变到质变过程，早期它的质地跟正常组织差异很小，只有等到真正形成侵袭性的肺癌时，它才成为和正常的肺完全不同的实体肿瘤。这就是为什么有时候大夫会告诉您肺内的磨玻璃病灶太小，质地和正常肺组织差不多，手术中可能会找不到病变。但是，目前我们通过结合一些更先进的精确定位手段，我们还是可以顺利发现并取出病灶的，比如下面要介绍的CT基础的三维重建技术和CT引导下的Hookwire导丝定位技术。

（2.1）CT的三维重建技术

通过胸部CT的数据建立三维模型，精确地定位肿瘤的位置，便于外科大夫进行解剖性的肺叶或者肺段的切除，这就是CT三维重建技术。（图5）

图5（蓝色区域为肿瘤所在区域，红色区域为双肺的支气管）

（2.2）CT引导下的Hookwire导丝定位技术

CT引导下的穿刺定位技术，又叫Hook-wire技术。手术中使用前端带有倒钩的穿刺针穿过并且锚定病灶，对毛玻璃样结节进行定位。进行胸腔镜手术时，用钳子夹起定位的穿刺针，就能准确地把肺结节所在的局部切下来。（图6）

图6

真实案例：男性，46岁，因为一个偶然的机会发现了右肺中叶结节。CT显示右肺中叶毛玻璃样影，直径0.6厘米。由于结节非常小，我们建议患者随访观察，但是因为患者平时应酬比较多，抽烟喝酒特别厉害，所以患者的爱人坚持希望手术切除。因为结节非常小，手术当中没有办法摸着，所以采用了Hook-wire肿瘤定位技术，术中冰冻病理检查证实结节是为原位腺癌，因此在胸腔镜下为患者做了右肺中叶切除和淋巴结清扫，术后证实淋巴结没有转移。患者术后不需要放化疗，每3个月定期随访观察就可以了。（下图为病灶在CT上的表现和微创手术切口）

图7

PS．肺磨玻璃样病变或者结节的就诊：做好哪些准备，才能不跑冤枉路？

（1）建议就诊以前通过网上预约门诊加号就诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-guahao.html?source=guahao；或者直接通过好大夫网站进行网上问诊，具体程序点击下面链接：https://www.haodf.com/doctor/283821/fuwu-wenzhen.html

（2）如果患者在外院做的CT，建议携带薄层CT的光盘或者U盘资料（建议自己带手提电脑并提前读取），或者采用自己的手机提前扫码读取云胶片，不能只带几张CT片子来，因为光盘的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比较完整的信息才能够有可能评估肺磨玻璃病变和肺结节的良恶性。

（3）如果想进行详细评估，建议在我们天津肿瘤医院做一个CT（每天上午九点前挂肺科便民门诊的号，开胸部平扫CT即可），我们可以通过云胶片或者在电脑上查看详细CT资料，内含约2000张CT图片，比单纯的CT片子信息量高100倍，这样才有可能对肺磨玻璃样病变的情况进行比较精确的重建，评估和会诊，通过详细而全面的分析，制定个性化的治疗方案。