特发性嗜睡症——定义、临床表现和诊断

一、定义

特发性嗜睡症（Idiopathic Hypersomnia，IH）是指夜间睡眠结构正常而白天睡眠时间过多，并可能伴夜间睡眠持续时间过长的状态^[1]。它是一种中枢性嗜睡障碍^[1]，又名特发性中枢神经系统过度睡眠^[2]。自20世纪60年代首次报道以来，曾被命名为“原发性发作性睡病”、“非快速动眼发作性睡病”、“功能性过度睡病”等^[3]。

二、临床表现

本病多发生在青少年期，平均发病年龄是16～21岁，男女发生率大致相当^[3]。尽管有报道14%的IH可自发缓解，但这种睡眠障碍在严重性和持久性上大体稳定^[2]。

IH的特征是睡眠过多。表现为：①过度日间瞌睡。患者可在主要觉醒期内在坐着或枯燥无味的情况下睡着，且无猝倒发作，至多伴随一个睡眠发生性REM睡眠期^[2]。小睡一般都很长，经常大于60分钟，但46%～78%的病人认为醒后精力没有恢复^[4]。②夜间睡眠时间过长。通常晚上睡眠持续时间超过9.5小时，极端病例一次可睡眠20小时^[4]。患者入睡很快，睡眠效率高（平均90～94%）^[2]。清晨觉醒困难，被唤醒时常表现烦躁。③长而严重的睡眠惰性。睡眠惰性是指睡眠-觉醒转换时，清醒维持困难，表现为动作不协调，行为不恰当，记忆力减退，定向力障碍，精神混乱及感觉站立不稳。IH患者的睡眠惰性长而严重，表现为难以唤醒，伴醒后重复再睡、易怒、自动行为和意识模糊，可持续数分钟到数小时^[2]。它也可发生在白天小睡后醒来时^[5]。睡眠惰性可见于36～66% IH患者^[2]，具有很高的特异性。

少数IH患者可伴有自主神经症状，包括直立性低血压、血管性头痛、温度调节感觉异常、外周血管主诉（雷诺现象）和晕厥。睡眠瘫痪症和入睡前幻觉也有报道，但频度不确定（4%～40%）^[5]。

三、诊断

目前对IH的诊断主要依靠临床表现和诊断性睡眠测试，包括多次小睡睡眠潜伏期试验（MSLT）、多导睡眠图（PSG）和手腕体动仪检查^[1,2]。

MSLT主要用于测量患者的睡眠潜伏期和睡眠发生性快速动眼睡眠（sleep-onset REM sleep, SOREMS）的次数。其具体测试方法是在日间每隔2小时安排患者20分钟的睡眠，共4－5次。睡眠潜伏期越短，说明患者的困倦程度越高。IH患者由MSLT测定的睡眠潜伏期为8分钟左右（7.8～8.3分钟），通常长于发作性睡病患者。IH患者一般无SOREMS，而发作性睡病患者的SOREMS≥2次。

对于平均MSLT睡眠潜伏期超过8分钟的患者，需完成延长的睡眠监测，如24小时PSG或连续7天不限制睡眠的手腕体动仪监测，以排除其他睡眠障碍造成的过度睡眠，排除失眠等因素造成的MSLT结果的误差。在慢性睡眠剥夺纠正之后，IH患者24小时PSG或7天手腕体动仪监测总的睡眠时间≥660分钟（典型的是12～14小时），睡眠效率一般都很高（90～94%）。

ICSD-3关于IH的诊断标准如下^[2]：

A. 患者每日有周期性对睡眠抑制不住的需求或者白天陷入睡眠并至少持续三个月；

B. 不伴猝倒；

C. 如果之前的多导睡眠图显示REM潜伏期≤15分钟，则标准MSLT显示少于两个或者没有SOREMS周期；

D. 至少有以下一条存在：

1. MSLT显示平均睡眠潜伏期≤8分钟；

2. 24小时多导睡眠监测（在慢性睡眠剥夺纠正之后执行）或者手腕体动仪记录的总睡眠时间≥660分钟（典型的是12～14小时）；

E. 排除睡眠不足综合征；

F. 过度睡眠和／或MSLT结果不能用其它睡眠障碍、内科或精神障碍、毒品及药物滥用来更好解释。

注释：1. 长而重的睡眠惰性是指长时唤醒困难（伴重复再睡着、易怒、自动行为和迷糊）和/或大于>1小时。小睡后没有恢复精神支持诊断。2. 之前的PSG显示睡眠效率高（≥90%）有支持诊断价值。3. 24小时总睡眠时间需要考虑正常发育相关性睡眠时间改变和各年龄层次的文化差异。4. 少数患者满足其它标准但MSLT平均睡眠潜伏期大于8分钟、24小时总睡眠时间不足660分钟，需要结合临床去判断这些患者是否是IH。这时需要排除其它貌似的障碍。若临床怀疑IH可能性大，需重复进行MSLT。

四、鉴别诊断

诊断时除需排除睡眠不足综合征^[2]，还需排除其它原因引起的嗜睡障碍，包括发作性睡病（见表1）、睡眠-觉醒时相延迟障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、其它引起睡眠片段化的情况，如精神疾病、药物的使用等^[6]。此外，不宁腿综合征、Kleine-Levin综合征和帕金森病等也都可以出现入睡时间缩短及SOREMS出现^[7]，需要加以排除。如果伴随其它睡眠障碍（如呼吸相关睡眠障碍）可加重嗜睡的严重程度^[2]。

表1 发作性睡病和IH的临床特征⁸

五、治疗

目前尚无药物获得IH治疗适应症的批准。有推荐使用莫达非尼、安非他明（苯丙胺）、甲基苯丙胺、右旋安非他明、哌甲酯（利他林）、pitolisant（选择性组胺H3受体激动剂）、克拉霉素、左旋甲状腺素（长睡眠时间者）来治疗^[8,9,10]。

参考文献

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[3] Anderson KN, Pilsworth S, Sharples LD, et al. Idiopathic hypersomnia: a study of 77 cases. Sleep, 2007, 30:1274-1281.

[4] American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. American Psychiatric Association: Washington, DC. 2013.

[5] Olejniczak PW, Fish BJ. Sleep disorders. Med Clin North Am, 2003, 87: 803- 833.

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[10] Leu-Semenescu S, Nittur N, Golmard JL, et al. Effects of pitolisant, a histamine H3 inverse agonist, in drug-resistant idiopathic and symptomatic hypersomnia: a chart review. Sleep Med, 2014, 15: 681–687.