【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（二）

发表者：周俊人已读

【一问一答，通俗易懂】十问小细胞肺癌（Small Cell Lung Carcinoma or Cancer，SCLC）

本文是《【一问一答，通俗易懂】十问SCLC（一）》的续篇，主要从小细胞肺癌的CT、PET-CT、MRI检查和治疗方案及其预后进行简述。

Q6：SCLC的CT表现有哪些？

A6：90%～95%的SCLCs是中央型肺癌，常包绕或挤压主支气管或叶支气管，常导致一个肺叶或全肺不张。中央型SCLC可直接侵犯和转移至区域淋巴结（纵隔92%，肺门84%），也可在肺内沿淋巴管蔓延。纵隔肿块常累及至少一个肺门，虽说原发性肿瘤和纵隔淋巴结肿大有时可同时显示，但纵隔呈融合性淋巴结肿大的病例亦可找不出原发性肿瘤。纵隔结构如气管、食道、心脏和血管包括SVC都可被肿瘤包绕。瘤内钙化可见于23%的患者。当然除了大支气管，少数SCLC（不到5%）也可偶然发生于相对小的支气管，主要表现为孤立性肺结节（SPN）或肿块，无淋巴结肿大。

一般手术切除SCLC是非常罕见的。但是，在切除的病理中，肿瘤常表现为一个边缘清晰、内有坏死的肺外周2～4 cm的结节或肿块。在MDCT上，这些肺外周的肿瘤有典型的分叶和毛刺、有表示侵犯至血管、淋巴管或肺泡内的影像学表现和肿瘤周围的磨玻璃样密度（GGO），后者表示局部水肿和出血，或者是更少见的肺泡内肿瘤侵犯。

原发性SCLC的不常见表现有实变、气腔密度和癌性淋巴管炎，癌性淋巴管炎表现为小叶间隔增厚或呈结节状。此外，还可出现至少一叶肺不张和阻塞后肺炎。胸水、胸膜增厚和/或结节和肿块提示胸膜转移。心包积液和/或心包增厚提示心包受累。对侧肺结节或肿块提示肺转移，而胸外转移可累及骨骼（19%～38%）、肝脏（17%～34%）、肾上腺（10%～17%）和脑（达14%）。CT常规用来评估治疗效果和患者治疗后的残瘤或复发瘤。

Q7：MRI对SCLC的诊断帮助大吗？

A7：胸部MRI不能常规用来评估SCLC，但在对CT含碘造影剂禁忌的过敏或肾衰患者可用来显示纵隔和血管受累的侵犯。MRI也可用来确定颅内转移瘤，它优于FDG PET和FDG PET-CT，这是因为脑实质可广泛摄取FDG可阻碍后二者转移瘤的显示。当然，对于骨转移，做不到FDG PET-CT的患者可换用99mTc骨显像检查或腹部CT检查。

Q8：FDG PET-CT对SCLC的分期有何帮助？

A8：FDG PET-CT结合了FDG PET功能信息和CT的解剖信息，它对于SCLC的分期和再分期、指导治疗和提示预后起着极其重要的作用。

SCLC由于其高代谢性活动在FDG PET上几乎就可以确定。研究显示FDG PET较单一的CT检查提高了分期准确性，而FDG PET-CT又较单一的FDG PET检查分期更准确。FDG PET结合传统影像可导致19%的局限期SCLC患者过度分期为扩散期SCLC，8%的扩散期SCLC患者分期不足被分期为局限期SCLC。FDG PET在检测脑转移时不如CT和MRI，但它较常规影像学检查更敏感、更有特异性。

新的FDG PET表现导致27%的患者改变初始临床治疗，而疾病总分期的改变则令32%的患者会修正总的治疗方案。此外，由于胸内病变检测的改善让68%的患者修正了放射野。FDG PET应用于治疗后再分期的研究很少，这些研究显示20%～57%的患者发现有更多的病变，而14%～38%的患者发现的病变少于单一的CT检查。由于FDG PET可提供功能性信息，因而它可用于评估治疗效果和评估残瘤和/或复发瘤。

FDG PET也可用于评估预后。高SUVmax值与患者的预后更差相关。研究显示阳性PET表现的患者比那些阴性PET表现的患者治疗后生存率明显要差。SUVmax值与患者的生存率呈负相关，同样治疗前的SUVmax值与患者的生存时间亦呈负相关。不过有趣的是，原发性肺癌的SUVmax值与肿瘤的分期未发现相关性。

Q9：SCLC的患者能活多久？

A9：由于SCLC具有侵袭性，患者在确诊后不治疗的情况下中位生存时间仅2～4个月。典型的SCLC对化疗有效，且对于一线联合化疗药的有效率达60%～70%。尽管患者对这种首次治疗有效，但大多数患者在2年内会出现复发，甚至死亡。美国的研究数据显示局限期SCLC患者的5年生存率约10%～15%，而扩散期SCLC患者则为1%～2%。局限期SCLC患者的中位生存时间约15～20个月，而扩散期SCLC患者则为8～10个月，且其2年生存率约10%。

有一些影响患者生存的预后因子已经明确。患者最重要的负面特征有扩散期SCLC、行为状态很差、体重减轻和与大病相关的血清标记物呈阳性（其中最重要的是乳酸脱氢酶）。有利的预后因子有年纪轻、行为状态佳、血清肌酐正常和扩散期SCLC患者仅出现单点转移。

Q10：SCLC的患者该怎样选择治疗方案？

A10：局限期SCLC的典型治疗方案是联合化疗和早期同步胸部放疗，而扩散期SCLC则采用全身化疗。局限期和扩散期SCLC患者对化疗有效且完成化疗的可行头部预防性放疗。尽管近年来对于新的靶向治疗药的应用和效能研究非常热，但是这些生长因子受体抑制剂、血管生成抑制剂和凋亡促进剂等药物仍未被批准用于人体常规治疗。

化疗：目前临床应用的几种化疗方案中，最常用的是依托泊苷（Etoposide）和顺铂（Cisplatin）联合化疗，这种化疗方案可产生一种对患者有利的毒性作用，当联合放疗使用时还可提高患者的生存率。顺铂是局限期SCLC患者行同步放疗过程中最佳的铂金药物。扩散期SCLC患者对依托泊苷-顺铂联合化疗的有效率为60%～80%。中位生存时间约8～12个月，而5年生存率小于5%，但在改善患者结局方面收效甚微。依托泊苷-卡铂（Carboplatin）联合化疗可作为替代方案用于扩散期SCLC患者，效能与前者相仿。

尽管一线联合化疗方案的有效率很高，但是大约80%的局限期SCLC和实际上扩散期SCLC会出现复发或进展性病变。首次治疗后3个月内的患者出现复发者（顽固性或耐受性病变），额外的化疗有效率低于15%。然而，当首次治疗和复发的时间间隔大于3个月者（敏感性病变），额外化疗的有效率为15%～60%。拓扑替康（Topotecan）是目前美国FDA批准通过的唯一一个治疗复发性SCLC的抗肿瘤药。

胸部放疗：胸部放疗常用于局限期SCLC全身化疗患者。研究显示该方法可改善患者的生存状态，并将胸内失败率从75%～90%（单一的联合化疗）降至30%～60%。患者生存方面获益最大的是胸部放疗+依托泊苷-顺铂联合化疗，且同步治疗比序贯治疗更有效，早期结合放疗比晚期更佳。

预防性头部放疗：大约有10%～14%的SCLC患者在确诊时已发生脑转移，而50%～60%的患者在疾病进展过程中发生脑转移。预防性头部放疗可降低脑转移患病率近50%，而3年生存率从15.3%上升至20.7%。虽然预防性头部放疗的利弊有待进一步研究，但目前已有机构将其推荐给化疗或放化疗效果好的局限期和扩散期SCLC患者。

外科手术：在Q6中已经提到，SCLC患者基本上不做手术切除。小于5%的Ⅰ期SCLC患者在确诊之时常考虑手术切除，常进行肺叶切除和纵隔淋巴结清除。常进行辅助依托泊苷-顺铂联合化疗以应对高发的微转移率。如果肺门或纵隔淋巴结在手术时呈阳性，可行辅助放疗。

参考资料：

Carter BW, Glisson BS, Truong MT, Erasmus JJ. Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics, 2014; 34(6):1707-1721. doi: 10.1148/rg.346140178.