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发表者：方清 人已读
调查编号
收集时间：年月日 收集人：
一、基本情况部分
1 性别： 男 □ 女 □ 2 年龄： 岁
3 住址：宜昌市 □ 湖北省 □ 湖北省外 □ 城镇居民 □ 乡村居民 □
4 目前婚姻状况： 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶 □ 其他 □
5 受教育程度：高中以下 □ 高中或中专 □ 大学 □ 研究生 □
6 经济水平（元/月收入）：低于1500元 □ 1500-3000元 □ 3000-5000元 □ 5000元以上 □
7 医疗经费：完全自费□ 合作医疗□ 基本医保□ 商业保险□ 公费医疗□
二、多项选择题：请将您认为的所有正确答案的编号填入问题后的括号内：①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩
1. 下列哪些情况您曾经经历：（ ）
①因乙肝而住院治疗 ②家人或亲戚因肝炎、肝硬化或肝癌住院 ③血缘亲属曾因乙肝有关疾病去世④家庭成员（父母兄弟姐妹子女等）也患有乙肝⑤ 您非常紧张体检（升学、就业或其他原因）⑥您上过江湖游医或骗子的当 ⑦您坚持在某固定医生处就诊超过2年⑧您从没在某固定医生处就诊超过2年⑨您以自己判断为主，没有固定的医生⑩其他
2. 您正在服用下列哪几种药物？（ ）
您曾经服用过下列哪几种药物？（ ）
您认为下列哪些药物属于核苷酸类似物抗病毒药物（ ）
①拉米夫定（如贺普丁等）②阿德福韦酯（代丁、贺维力、名正等）③ 恩替卡韦（博路定等）
④替比夫定（素比伏等） ⑤ 干扰素 ⑥中药 ⑦ 胸腺肽 ⑧转移生长因子⑨ 其他药物⑩不知道
3.您认为下列哪几种情况会传播乙肝病毒？（ ）
①输血 ②性生活 ③从事与血液接触的工作 ④母婴传播 ⑤ 吸毒 ⑥和乙肝患者共用餐具
⑦和乙肝感染者共同居住 ⑧社交活动包括握手、拥抱 ⑨其他方式 ⑩不知道
4.长期感染慢性乙肝，有可能会导致下列哪些情况的发生？（ ）
①肝硬化②肝功能衰竭或黄疸肝炎③ 肝癌 ④不能饮酒 ⑤ 脾气变坏（焦虑或抑郁）⑥ 影响学习、工作事业 ⑦ 影响婚姻家庭生活 ⑧影响参加社会活动⑨其他严重影响 ⑩不知道
5.您相信慢性乙肝可以在近期被治愈吗？( )
①可以治愈②不可以治愈③科学进步，乙肝近期可以治愈④科学进步，但您认为等不到乙肝能被治愈⑤您相信乙肝可以自愈⑥您相信中医可以治愈乙肝⑦相信西药可以治愈乙肝⑧不知道
6.您已经使用抗病毒药物的时间有多长？（ ）
您认为您服用的抗病毒药物可能需要服用多长时间？（ ）
您希望或您能接受的抗病毒药物治疗时间是？（ ）
①半年~1年②1年~2年 ③3年~5年 ④6年~10年 ⑤ 超过10年 ⑥期限不定或终生服药 ⑦不知道
7 医生告诉您抗病毒治疗的目的和注意事项包括（ ）
您记得并且认同的医生建议包括（ ）
①控制或延缓发生肝炎、肝硬化和肝癌，但是不能根治乙肝②快速根治乙肝③可以完全治愈乙肝④可以促进异常检查结果指标恢复正常⑤减少乙肝病毒的负荷，减少传染性⑥给您提供了多种药物方案选择和比较⑦您必须坚持服药⑧您必须定期复查⑨好像医生讲过，但是您忘记了⑩您不知道或其他
8 您自己选择抗病毒治疗的主要目的和考虑包括下列哪些？（ ）
①希望控制或延缓发生肝炎、肝硬化和肝癌，但是不能根治乙肝②希望快速根治乙肝③希望完全治愈乙肝④希望促进异常检查结果恢复正常⑤希望减少体内乙肝病毒数量⑥希望减少传染性⑦主要考虑经费⑧主要考虑治疗效果⑨主要担心药物耐药⑩您忘记了当时为什么同意抗病毒治疗
9 您了解慢性乙肝常规检查项目有哪几项？（ ）
①血常规 ②尿常规 ③ 肝功能④肝胆脾B超⑤ 乙肝病毒基因型 ⑥ HBV-RT区变异检测 ⑦HBVM或两对半 ⑧ HBVDNA ⑨甲胎球蛋白⑩ 您不知道
10 您了解的HBVDNA检查的意义是：（ ）您知道肝功能检查的意义是：（ ）您知道两对半或HBVM检查的意义是：（ ）
①评价体内乙肝病毒的多少②评价病毒复制的活跃程度③检测肝脏酶学的数量④反应乙肝病毒传染性的多少⑤提示机体免疫对乙肝病毒清除的能力⑥评价肝脏功能⑦提示肝脏损害的严重程度⑧评价体内病毒抗体的数量⑨评价药物治疗的效果⑩不知道或不清楚
11.您记得下列哪项检查的最近一次检查结果（ ）
① ALT 或谷丙转氨酶 ② HBVDNA ③ HBVM ④ 肝胆脾B超 ⑤ 血小板 ⑥ 甲胎球蛋白（AFP） ⑦乙肝病毒基因型 ⑧ 肝胆脾CT ⑨ anti-HCV ⑩ 您不知道
12．没有保留以前所做的乙肝检查的结果单吗？（ ）
① 保留化验单 ② 没有保留③ 用笔记本记录检查结果 ④粘贴化验结果单记录 ⑤依靠记忆 ⑥必要时询问医生 ⑦经常对比前后检查结果 ⑧保留病历本 ⑨其他
13.关于服药，下列的情况是否曾经有过下列情况：（ ）
① 漏服药物 ②从没漏药 ③有自己决定停止抗病毒治疗，不和医生商议 ④有自己决定停止治疗，但是和医生商议⑤ 每天定时吃药⑥ 每天吃药时间不固定⑦ 因换医生而换药⑧自己决定换药⑨其他
14.如果您有漏服药物或自己决定停药的经历，请选择您的理由：（ ）
①偶尔忘记吃药了②偶尔药吃完了，没来得及买③工作太忙了，顾不上吃药④忍受不了如此长时间的一直吃药⑤害怕药物有不良反应，所以选择间断吃药 ⑥您认为漏服1、2次药没有大问题⑦你觉得治疗并没有取得什么效果，所以自己停药 ⑧您感觉良好，所以认为没有必要吃药了⑨经费原因⑩其他原因或没有特别原因
15. 有关定期复查的您的看法是：（ ）
有关定期复查的您的做法是：（ ）
①有必要找固定医生②没必要找固定医生③按医生要求定期复查④自己判断进行复查⑤3个月复查1次⑥半年复查一次⑦1年复查1次⑧没有定期复查⑨吃药是关键，定期复查没必要⑩医生没要求
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发表于：2012-05-01
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