ICU中应激性溃疡的阶梯治疗

应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃

和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以合并出血（SUB）。合并SUB的重

症病人，死亡率可高达80%。

SU的常见应激因素如下图：

发生应激性溃疡的机制如下图：

预防与治疗原则：

1.对高危人群进行胃肠道早期监护

胃液 pH或胃黏膜pHi

胃液、呕吐物、大便潜血

2.处理原发疾病、终止病理环节

3.维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡

4.早期肠内营养

5.药物的应用：其中以抑酸药物为基础。

根据我们的经验认为以下情况应该常规预防性应激性溃疡的发生：

①呼吸衰竭(机械通气超过72h)

②应用大剂量皮质激素

③心脑血管意外、休克或持续低血压状态

④严重烧伤(烧伤面积>35%)

⑤严重感染、中毒、创伤或大型手术

⑥长期应用损伤胃粘膜的药物

⑦ARDS、DIC、及MODS

常用药物为：

1、抑酸剂

质子泵拮抗剂(PPI) 潘妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑。

H2受体拮抗剂(H2-RA) 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。

2、黏膜保护剂 硫糖铝、米索前列醇

保护胃黏膜屏障，吸附胃蛋白酶、改善胃黏膜血流。

3、抗酸剂 氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠

应用逐渐减少，已被黏膜保护剂取代，但在出血量较大时仍可以应用。

治疗方案：

1、一般治疗

放置胃管，充分引流胃液；

加强营养支持，大量出血者应禁食；

纠正病因，停用损害胃黏膜药物；

维持有效血容量(输血、补液)。

2、药物治疗

药物治疗的目的：

1.迅速提高胃内pH，使之>6

使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；

持续阻止胃酸分泌；

部分恢复血小板聚集功能；

使凝血反应得以正常进行。

2.迅速止血并防止进一步出血

药物用法：

①PPI

2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出：诊断明确后推荐使用大剂量PPI（如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h）。

②H2-RA

西咪替丁 200mg静滴，q6h

雷尼替丁 50mg静滴， q8h

③粘膜保护剂--硫糖铝 q4～6h，1g/次

④抗酸剂-- 5%碳酸氢钠溶液 胃管内注入，q3～4h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min。

⑤局部止血剂--凝血酶、正肾素

凝血酶 500～1000U胃管内注入，q4～6h；

正肾素 1～2mg+冰水50ml/次，胃管注入，q4～6h，多用于出血量较大时。

⑥生长抑素

抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌；

收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血；

刺激胃黏液释放，保护胃粘膜；

减少组胺等应激因子的释放。

⑦全身止血药物

立止血：1U，肌肉和静脉各一支，q8h或q12h；

止血芳酸：0.1~0.3，静注， q8h或q12h；

垂体后叶素：5~10U，持续泵入；

维生素K1：10~30mg，肌注，q8h。

阶梯化治疗方案：

值得注意的是：

一般情况下，不主张使用全身止血药物，尤其是老年人，有冠心

病、脑动脉硬化的患者，容易出现心肌梗死或脑梗死。