UC的诊治思路

杨旭¹张苏闽²丁义江²

（1南京中医药大学，江苏南京210029；2南京市中医院全国肛肠中心，江苏南京210001）

摘要 从溃疡性结肠炎的病因病机、诊治思路等角度，详细阐述了中西医结合治疗溃疡性结肠炎的思路，认为中西医结合、审证求因、内外合治标本兼顾、三部并治等法综合治疗溃结具有疗效确切、复发率低等特点。

关键词 中西医结合； 溃疡性结肠炎； 思路

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）称慢性非特异性溃疡性结肠炎，简称溃结，是一种原因不明的直肠和结肠炎性病变。表现为腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重及不同程度的全身症状。病变主要限于大肠黏膜及黏膜下层，因其病程长，复发率高，治愈难度大，被世界卫生组织列为现代难治病之一。近年来由于社会压力的增加，饮食结构与生活习惯的改变，加之纤维肠镜等器械在临床的广泛应用，诊断水平不断提高，其发病率呈逐年上升趋势。西医治疗本病多采用水杨酸制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等综合治疗，有一定效果，但存在不良反应大、价格昂贵等问题。而中医药治疗本病具有疗效确切、复发率低、毒副作用小等特点，且渐成体系，具有优越性以及广阔的前景，而中西医结合的辨治思路在慢性非特异性溃疡性结肠炎的治疗中起到了越来越重要的作用。

1 审证求因，谨查病机

《素问·太阴阳明论篇》:“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五藏……入五藏则满闭塞，下为飨泄，久为肠僻”等，提出“肠僻”的概念。《难经》日：“湿多成五泄”。《伤寒杂病论》中泻痢并论，统称为“下利”，《诸病源候论》:“休息痢者，胃院有停饮，……邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢也”;溃疡性结肠炎以慢性复发性的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为特点，属中医学“肠僻”、“休息痢”、“泄泻”范畴。

在中医学整体观念和辩证论治的指导下，运用审证求因的方法，根据溃疡性结肠炎的临床症状，详查病因，多属饮食不节、感受外邪或情志内伤，而致湿热、积滞等客于肠道，与肠道气血相搏结，大肠传导失司，气血凝滞，脂膜血络

损伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡，形成本病，疾病日久不愈，反复发作，损耗正气，而成虚实夹杂之证，以脾肾亏虚为本，湿、热、瘀、积为标。

本病病位在大肠，病本在脾、肾，与脾、肾、肝三脏密切相关。以脾气阴两虚、肾阳不足为本，以肝郁、湿热、血瘀为标，为本虚标实之证。

现代医学检验所得的肠间局部红、肿、热、痛，结直肠黏膜充血、肿胀、糜烂、坏死，取类比像，符中医学“脓肿、疮疡”之范畴，谓之“内疡”，发作期气血壅滞，肠中有滞而不通；缓解期脾肾亏虚，余邪未净，瘀血内阻、积滞不通是溃疡性结肠炎反复发作的病理基础。

2 内外合治，标本兼顾

2.1中药气药保留灌肠

中药气药保留灌肠一方面可使药物充分接触病灶，直接作用于肠壁，提高病变部位的血药浓度，使药物被迅速吸收，充分发挥药物的局部作用；另一方面，药物经肠道吸收后，大部分可绕过肝脏进入大循环，对全身发挥治疗作用；再一方面，亦可避免或减少消化液，消化酶等对药物的影响和破坏，减轻药物对胃肠道的刺激及口服中药的苦涩感，有着传统口服给药无法比拟的优势。局部气药保留灌肠可起到与内服法相似的整体治疗作用，乃内外并举，局部与整体兼顾之法，针对明确，减少了全身的副作用，并提高了疗效。目前局部保留灌肠日益受到人们重视[1]。

临床研究表明同等条件下药液灌注的面积和药液保留的时间是决定灌肠疗效的两个主要因素。一般的灌肠（包括吊袋点滴式，注射式等）仅使药液作用到直肠，配合体位的改变也仅可作用到乙状结肠，降结肠。但电脑气药保留灌肠有着比普通灌肠更精确的气压控制，可使药液灌注到达乙状结肠以上的病灶部位甚至全结肠，药物灌注的面积增大，配合体位改变可增加药液保留时间。林锡芬等[2]用气药灌肠法治疗慢性UC患者36例，总有效率治疗组为97.2%，对照组为71.9%，两组比较，气药灌肠法治疗UC临床疗效和电子肠镜下溃疡病变改善疗效较好，尤其对乙状结肠以上难治性UC疗效确切。张苏闽等[3]用气药灌肠法治疗UC患者28例，与常规灌肠组32例相对比得出气药灌肠方法能将药液均匀地分布整个结肠病灶，提高对UC患者的治疗效果。

在溃疡性结肠腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状明显时，需要采用针对这些症状行之有效的治疗方法，即所谓“药之所达，肠疾得康”，这亦符合中医“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。我们采用电脑气药保留灌肠治疗仪，中药灌肠液（银花、地榆、白芍、白头翁、槐花、秦皮、红花、川芎、炒白术等为主方加减），进行气药保留灌肠，具有清热燥湿，行气活血，消肿止痛之作用。

2.2 微波隔姜灸

《扁鹊心书》中“窦材灸法”提到:“肠癖下血，久不止，此饮食冷物损大肠气也，灸神阙穴三百壮”，《千金要方》亦云:“肠鸣泄利，绕脐绞痛，灸天枢百壮”。指出灸法可治疗溃疡性结肠炎腹痛、泄泻、便血等症状。

我们运用微波隔姜灸治疗住院的溃疡性结肠炎患者，疗效显著。脐，即神阙穴，是任脉上的一个重要穴位。在所有的穴位中，神阙穴是结构最特殊、定位最准确的腧穴。脐的解剖结构表明，热量、药物易经脐进人体内，药物分子较易透过皮肤的角质层进人细胞间质，迅速人血。脐在胚胎发育过程中是腹壁最后闭合处，表皮角质层最薄，屏障功能较差，且脐下无脂肪组织，皮肤筋膜和腹壁直接相连，故渗透性强。天枢为大肠之募穴，《千金要方》曰:“大便泄数，并灸天枢”；《针灸大全》记载：“泄泻不止，里急后重：天枢二穴”；《针灸聚英·玉龙赋》：“天枢理感患脾泄之危”；另外《针灸大成·玉龙歌》曰：“脾泄之症别无他，天枢二穴刺休差”。故取任脉的神阙穴和胃经的天枢穴既可以健脾益胃、升清降浊，又可以调理肠腑、强身止泻。值得一提的是，我们采用微波照射，利用其穿透性，使其热量渗透至穴下，而且其下垫有姜片和艾绒有助于减少热量和药物作用的散失，使热量只向下传导，药力直达病所。

2.3 口服药物

运用中医学辩证论治的原理对溃结患者进行辨证施治，采用个体化的治疗方案，治疗攻补兼施，清化肠腑，调理气血，补益脾肾。辨证属湿热下注者，予清热利湿，行气导滞。药用秦艽、苍术、防风等；寒湿凝滞型，宜温化寒湿，调和气血，用药茯苓、薏苡仁、苍术等；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，涩肠止泻，药用党参、白术、肉豆蔻等；寒热错杂型，应扶正祛邪，温中清肠，用党参、白术等；发作期应清化湿热、调气行血、通因通用；缓解期以补益脾肾、活血化瘀、兼清余邪为主。

对轻度溃疡性结肠炎的处理，如条件允许患者尽量选用适当剂量的5－氨基水杨酸(5ASA)制剂。中度溃疡性结肠炎的患者，适当加量或改口服皮质类固醇激素，分次口服。重度患者一般病变范围较广，病情发展变化较快，明确诊断后应及时处理，嘱患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水盐平衡紊乱。顽固性患者亦可考虑免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等。

国内外使用微生态制剂调节肠道菌群治疗UC的各种新尝试取得了可喜的进展。Kato等[4]观察微生态制剂治疗10例活动期UC患者，UCDAI与安慰剂组比较明显下降。Madsen[5]尝试应用以双歧杆菌为主的3种活菌的微生态制剂治疗UC患者，其作用也得到了肯定。Zocco等[6]的研究中，187例静止期UC患者随机接受乳杆菌GG 18x109/d、美沙拉秦2400 mg／d或两者联合治疗，结果显示乳杆菌GG控制UC复发的作用与美沙拉秦相比无明显差异，但在延长复发时间方面似更为有效。益生菌主要是指能够促进肠道菌群生态平衡，对人体起有益作用的活的微生物制剂，通过(1)生态平衡理论(2)生物拮抗理论(3)生物夺氧(4)参与肠道局部的体液免疫及细胞免疫等作用影响肠道屏障作用，治疗UC可取得与抗炎药物相似的疗效，且无不良反应。

3 整体观念，三部并治

目前溃结的病因尚不完全明确，有动物实验和临床报道均表明该病的发生与患者自身的免疫有密切相关性，根据中医学整体观念和辨证论治的原理，三焦辨治的方法，通过整体辨证用药与局部治疗相结合，内外合治，针对明确，予溃结患者采取“上、中、下三部并治”的原则，上者，指根据生物全息论学说，选取对症的耳穴，用王不留行籽按压，以局部治疗求整体之效；中者，是运用经络学说和灸法原理，结合现代科技成果——微波隔姜灸中部的神阙和天枢穴，达健脾和胃、调理肠腑之功；下，指应用了足底反射的原理，予中药煎剂每日足浴。按照整体观念、三焦原理的指导下，采取上、中、下三部并治的方法，整体调治，增强患者免疫力，亦符中医“正气内存，邪不可干”之说。

4 讨 论

目前，溃疡性结肠炎的发病率我国有增长的趋势，同时UC的发病原因和致病机理至今尚未阐明，可能与患者肠道菌群的存在变化及肠黏膜免疫调节紊乱有关，其病情缠绵难愈，易复发，且被认为是结肠癌的癌前病变，已被世界卫生组织列为现代难治病之一。临床上至今没有特异性的根治措施，西医药治疗包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和一些新型生物治疗药物。中医药充分运用辨证论治这一诊疗特色，发挥中医药的诊疗特色。中医的长处在于重视整体观念，通过平衡阴阳，扶正驱邪而达到治疗目的。西医的长处对急性重型和爆发型的急救和支持疗法较为理想，疗效发挥快。二者有机结合，取长补短，即能发挥最好的疗效。近年来中西医结合治疗慢性溃疡性结肠炎己取得了很大的进展，中西医结合并治，采取个体化的治疗方案，在方法上采取多学科相结合，在给药途径上采用内外并用，加之标本兼治的辨证思维，随症加减的灵活用药特点，在临床治疗中在疗效上有了很大的突破，在治疗方法上有所创新，在药物剂型上不断改革，具有疗效明显、复发率低和毒副作用小的良好效果，结合口服微生态制剂如培菲康、美常安等调节肠道菌群，维持正常的肠道微生态。值得一提的是，中药气药灌肠和微波隔姜灸在溃结的治疗中起到很重要的作用，这两种方法操作简便，药物的副作用少且患者易于接受，值得推广应用。

参考文献：

[1] Kornbluth A，Sachar DB．Ulcerative colitis practice guidelines in adults(update)：American College of Gastroenterology，Practice Parameters Committee． Am J Gastroenterol 2004,99:1371-1385

[2] 林锡芬,陈金泉,张苏闽.气药灌肠法治疗慢性溃疡性结肠炎36例疗效观察[J].新中医2003,35(7):24-25

[3] 张苏闽,吴崑岚,丁义江,等.气药灌肠治疗溃疡性结肠炎的临床实验研究（附60例资料分析）[J].东南大学学报 2002,21(4):310-312

[4] Kato K，Mizuno S，Umesaki Y，et a1．Randomized placebo-controlled trial assessing the effect of bifidobacteria-fermented milk on active ulcerative colitis[J]．Aliment Pharmacol Ther，2004，20：1133．

[5] Madsen KL．The use of probiotics in gastrointestinal disease[J]．Can J Gastroenterol，2001，15：817．

[6] Zocco MA，dal Verme LZ，Cremonini F，et a1．Effieacy of Lactobacillus GG in maintaining remission of ulcerative colitis．Aliment Pharmacol Ther，2006，23(11)：l567—1574．