儿童甲型H1N1流感中医药防治方案（试行） （讨论稿）

儿童甲型H1N1流感属于中医“温病”范畴,病因为感受疫毒时邪（甲型H1N1流感病毒）所致。疫毒时邪是一类具有较强传染性的病邪，其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿之体为“稚阴稚阳”，形气未充，御邪能力较弱，加之寒暖不能自调，较成人更易为疫毒时邪所伤，为本病的易感群体。一旦发生，又易于在儿童中相互染易，造成疫病的流行。

本病病位以肺经为主，可涉及胃肠、心、肝等。病机传变迅速，轻症邪从口鼻而入，首先犯肺，肺气失宣，卫气被遏，可出现肺卫见证；重症迅速传入肺经气分，气机不利，痰阻气道，出现热毒闭肺或毒盛气营的病理机转；危重者心阳虚衰、邪陷肝经，出现神志和动风的危重证候；恢复期多表现为余邪未尽，气阴两伤。

在卫生部办公厅印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》和国家中医药管理局制定《甲型H1N1流感中医药预防方案（2009版）》的同时，中华中医药学会儿科专业委员会组织有关专家，在总结前一阶段中医药防治儿童甲型H1N1流感经验的基础上，研究制定了《儿童甲型H1N1流感中医药防治方案（试行）》，供各地在儿童甲型H1N1流感防治工作中参考。

一、预防

（一）生活起居预防

1.保持手部清洁，并用正确方法洗手。尽量避免手部接触眼睛、鼻及口。

2.“虚邪贼风，避之有时”根据气温变化，及时增减衣服，尤其注意防止汗出当风，避免忽冷忽热。

3.保持室内通风，让空气流动，以减少病毒传播的机会。

4.尽可能减少去人群密集公共场所活动，特别是新生儿尽量应该呆在家里，减少或避免外人来家探视。加强体育锻炼，提高儿童自身抵抗力。

5.注意个人防护。儿童和家长均应该注意及时佩戴口罩。

6.充分休息，保证睡眠充足，减少学习压力。尤其是初三、高三的学生，更应注意劳逸结合。“精神内守，病安从来”，保持儿童良好精神情绪，调整好心态。

7.注意为居住环境消毒。勤做家居卫生，特别是注意给孩子的玩具消毒。

8.打喷嚏或咳嗽时用纸巾遮住口鼻，不随地吐痰。

9.远离发烧、咳嗽病人。避免接触流感样症状或肺炎等呼吸道病人，避免交叉感染。

10.发烧时尽早求医。有呼吸道感染症状或发烧时，应戴上口罩，并尽早求医。若出现流感症状，切勿上学或上幼儿园。

（二）饮食预防

“食饮有节”，饮食要以清清淡而有营养为原则，适量多食含蛋白质的食品和新鲜蔬菜水果，少食油腻、粘滞、腥荤、辛辣等剌激性食物，保持大便通畅。

（三）药物预防

1.银花、连翘、野菊花、大青叶、鱼腥草各10g

适应人群：健康儿童。

煎服方法：每日1付，清水煎。早晚各一次，3～5付为宜。

2.黄芪6g、白术6g、防风6g、连翘6g

适应人群：气虚质儿童。平素体弱易感，自汗多，面色少华，纳呆食少，便溏。

煎服方法：每日1付，清水煎。早晚各一次，3～5付为宜。

3.连翘10g、黄芩10g、薄荷6g、大黄3g、玄参6g

适应人群：内热质儿童。平素易“上火”者，咽红、大便干、口臭、纳呆。

煎服方法：每日1付，清水煎。早晚各一次，3～5付为宜。

4.藿香6g、苏叶6g、白豆蔻6g、莱菔子10g

适应人群：痰湿质儿童。形体偏胖，肌肉松软，平素易患感冒咳嗽，痰多，或素有哮喘，或易食积湿阻脾胃，胃纳呆滞、便溏。

煎服方法：每日1付，清水煎。早晚各一次，3～5付为宜。

5.服用中药预防感冒需要注意事项：

①儿童应在医师的指导下服用；

②预防感冒的中药不宜长期服用，一般服用3～5天；

二、诊断

参照卫生部办公厅印发的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》执行。

（一）临床表现和辅助检查

潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。

1.临床表现。

通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。

病情严重者可以导致死亡。

2.实验室检查。

（1）外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。

（2）血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

（3）病原学检查：

①病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

②病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

③血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

3.胸部影像学检查。

合并肺炎时肺内可见片状阴影。

（二）诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

1.疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

（1）发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。

密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。

（2）发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。

（3）出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。

对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。

2.临床诊断病例。

仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。

甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。

3.确诊病例。

出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

（1）甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；

（2）分离到甲型H1N1流感病毒；

（3）双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）重症与危重病例

1.出现以下情况之一者为重症病例：

（1）持续高热＞3天；

（2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；

（3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

（4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

（5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

（6）影像学检查有肺炎征象；

（7）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；

（8）原有基础疾病明显加重。

2.出现以下情况之一者为危重病例：

（1）呼吸衰竭；

（2）感染中毒性休克；

（3）多脏器功能不全；

（4）出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

三、临床治疗

（一）轻症

1.风热犯卫

证候：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，头痛鼻塞，无汗。舌红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热。

方药：银翘散加减。

常用药：银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、枳壳、豆豉、柴胡、黄芩、荆芥穗、芦根、生甘草。

加减：咳嗽重者，加前胡、枇杷叶；痰稠色黄加瓜蒌皮、黛蛤散；大便秘结加生大黄；伴抽搐者加钩藤、僵蚕；伴寒邪者，合柴葛解肌汤。

常用中成药：银翘解毒颗粒、双黄连类、清开灵颗粒、金莲清热颗粒等。

2.湿热阻遏

证候：发热，头身困重，汗出不畅，倦怠乏力，伴见恶心、呕吐，腹痛，便溏不爽，纳呆，口干不欲饮，舌苔厚腻，脉濡数。

治法：芳香宣化。

方药：藿朴夏苓汤或三仁汤加减。

常用药：藿香、厚朴、法半夏、茯苓、羌活、黄芩、杏仁、佩兰、青蒿、连翘。

加减：湿热并重者，甘露消毒丹加减。

（二）重症

1.热毒闭肺

证候：高热气促，咳嗽频作，甚则胸痛，咯吐黄痰，躁扰不安，口唇紫暗，口干口渴，大便干结，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热宣肺，化痰平喘。

方药：麻杏石甘汤加味。

常用药：麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、蚤休、鱼腥草、虎杖、苏子、葶苈子、法半夏、甘草、生大黄、丹皮、青蒿。

加减：胸痛咳嗽痰多加瓜蒌皮、黛蛤散、浙贝母，或服鲜竹沥、猴枣散。腹胀便结加枳实、元明粉。

常用中成药：小儿肺热咳喘口服液、莲花清瘟胶囊、痰热清注射液、清开灵注射液等。

2.毒盛气营

证候：高热，口渴，咳嗽，烦躁不安，甚者神昏谵语。舌质红绛，苔黄，脉细数。

治法：清气凉营。

方药：清瘟败毒饮

常用药：水牛角、生地、丹皮、赤芍、生石膏、知母、栀子、黄芩、黄连、连翘、桔梗、竹叶、玄参。

常用中成药：热毒宁注射液、安宫牛黄丸、紫雪散、醒脑静注射液等。

3.西医治疗

（1）对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。

（2）开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。

（3）年龄＜5岁的儿童（特别是2岁以下婴幼儿）、肥胖儿童（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）和有支气管哮喘、肾病等慢性基础病史患者，为较易成为重症病例的高危人群。对于这些病例，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。

（4）用量用法：

奥司他韦：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15～23kg者，予45mg b.i.d.；体重23～40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。疗程为5天。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

扎那米韦：用于7岁以上儿童，用量为10mg，吸入 b.i.d.，疗程为5天。

（三）危重症

对于临床中出现心力衰竭、呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全、出现其他需进行监护治疗的严重临床情况时，宜在西医急救处理的基础上，采用以下方法治疗。

1.心阳虚衰

证候：突然面色苍白，口唇肢端青紫发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不宁，右胁下肝脏肿大，舌淡紫，苔薄白，脉微欲绝。

治法：温补心阳，救逆固脱。

方药：参附龙牡救逆汤加减。

常用药：人参、制附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。

常用中成药：参脉注射液、生脉注射液、参附注射液。

2.邪陷厥阴

证候：壮热，神昏谵语，四肢抽动，口噤，项强，二目上视，舌红，苔黄腻，脉细数。

治法：平肝熄风，清心开窍。

方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

常用药：羚羊角粉、钩藤、黄芩、连翘、丹参、竹茹、贝母、石菖蒲、郁金、远志，加服牛黄清心丸。

常用中成药：安宫牛黄丸、羚羊角粉等；热毒宁注射液、醒脑静注射液。

（四）恢复期（气阴两伤）

临床表现：热退，神疲乏力，纳差，口渴等；舌红少津，脉细数。

治法：清解余邪，益气养阴。

方剂：沙参麦冬汤加减。

基本方：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、扁豆、生米仁、茯苓、生甘草等。

中成药：养阴清肺口服液。

四、调护

（一）生活护理

1.注意休息，做好隔离。

2.衣被不宜过暖，保持床单整洁干燥，病人汗出过多时，及时更换被服。

3.高热时可用温水浸浴或擦身。

4.卧床日久，注意病人皮肤清洁，按时翻身，防止褥疮发生。

5.加强病房清洁卫生和消毒工作，不许病人互串病室，防止交叉感染。

6.保持室内通风，避免对流风，注意保暖。

（二）饮食护理

1.饮食宜清淡，易消化，多饮水。

2.忌辛辣油腻厚味食物，少食多餐，保证液体与营养充足。

3.发热病人，可多饮水或多吃新鲜水果。汗出较多的病人，宜多喝淡盐水。