类风湿关节炎诊治指南（草案）---转载

中华医学会风湿病学会

1 概 述

类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为0.32﹪-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

2 临 床 表 现

2．1症状和体征：病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼病变。

2．2实验室检查：多数活动期患者有轻-中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%-80%患者有高水平类风因子，但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。

2．3X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为4期，见表1。

3 诊 断 要 点

3．1诊断标准

RA的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、CRP、RF等检查外，还可做MRI，以求早期诊断。对可疑RA患者要定期复查、密切随防。

3．2 活动性判断

判断RF活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、CRP和血小板）等。

3．3 缓解标准

RA临床缓解标准有：1、晨僵时间低于15分，2、无疲劳感，3、活动时无关节疼痛或关节无压痛,4、无关节痛，5、无关节或腱鞘肿胀，6、血沉女性小于30mm/h，男性小于20mm/H（魏氏法）。

符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解，有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。

3．4 鉴别诊断

在RA的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。

3．4．1 骨关节炎：该病为退行性骨关节炎，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

3．4．2 痛风：慢性痛风性关节炎有时与RA相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

3．4．3 银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但RF阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

3．4．4 强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者需与RA相鉴别。该病有以下特点：1）青年男性多见；2）主要侵犯骶骼关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；3）90%-95%患者HLA-B27阳性；4）RF阴性；5）骶骼关节及脊柱关节的X线改变对诊断有帮助。

3．4．5 结缔组织病所致的关节炎：SS、SLE均可有关节症状，且部分患者RF阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

3．4．6 其他：对不典型的以单个或少关节起病的RA要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。