甲状腺疾病的核医学治疗

核医学定义：研究核技术在医学中的应用及其理论的科学。也可以定义为应用放射性核素诊断治疗疾病的学科。核医学是现代医学的前沿学科，是医学科学现代化的重要标志。

核医学分类：实验核医学和临床核医学。

放射性核素治疗是临床核医学的重要组成部分。

1936年 32P（32磷）治疗白血病；

1942年 131I（131碘）治疗甲亢；

1947年 131I（131碘）治疗甲癌；

1964年 32P（32磷）树脂微球介入治疗；

1970年 89Sr（89锶）治疗骨转移癌；

1975年 单克隆抗体放射免疫治疗；

1980年 受体介导靶向治疗；

1990年 放射性核素基因治疗。

受体治疗和基因治疗的出现必将为放射性核素治疗开辟光明前景。

其中碘-131治疗甲亢是核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的治疗方法。也是原子能在医学科学领域和平利用最成功的典范。

目前全世界已用碘-131治疗甲亢患者200余万例；国内约30万例；华西医院为3万余例。

射线种类及放射剂量单位：

放射性核素衰变时产生的射线主要有三类：a射线、B射线和r射线。

1．a射线：电离辐射作用极强，但射程太短，穿透力极弱。引入机体后，可以对附近的组织产生严重损伤，而不影响远处组织，对开展体内恶性组织的放射性核素治疗具有潜在的优势；

2．B射线：电离辐射作用强，有一定射程和穿透力。十分适宜于核素治疗；

3．r射线：电离辐射作用极弱，射程长，穿透力强。适宜于核素显像。

放射剂量单位：居里（Ci）、毫居里（mCi）和微居里（mCi）。

1．1 Ci = 3.7×1010次衰变／秒；

2．1 mCi = 3.7×107次衰变／秒；

3．1 uCi = 3.7×104次衰变／秒。

临床常用的放射剂量单位是mCi和uCi。

1 Ci = 1000 mCi = 1000000 uCi

碘-131的来源

1．235U（235铀）裂变→131I 和 137Cs（137铯）

2．中子流轰击131Te（131碲）→131I

碘-131简介：是临床常用的放射性核素。既发射B射线（99%），也发射r射线（1%），物理半衰期为8.04天，r光子能量为364Kev，主要用于甲状腺疾病放射性核素治疗，也可用于甲状腺吸碘功能检查和甲状腺显像。

碘-131的安全性

甲功正常成人服用碘-131 10mCi后脏器吸收剂量（rads，RAIU25%）

脏器MIRDICRPOak Ridge损伤剂量和效应

（1975）（1987）（1996） （rads）

甲状腺13000.00 13320.00 13000.00

红骨髓2.602.603.101次<600，可再生

卵巢1.40 1.601.80 500-1000，不育

睾丸0.88 0.991.00500-1000，不育

肝脏4.80 1.30 3.90 3000，放射性肝炎

胃壁 14.00 17.013.0 1500/10天，无损伤

肾脏 -------2.101.30 2000，放射性肾炎

全身 7.10 ------- ------- 100，WBC减少

碘-131治疗甲状腺机能亢进症

甲亢Graves病是一种常见的内分泌疾病。是甲状腺激素分泌过多所致的代谢率增高的一种综合病症，自然发病率为2 o/oo ~ 3 o/oo，患病率为2%左右。

临床表现有心悸、消瘦、颈大、怕热、多汗、易饥、多食、疲乏、手抖、突眼、激动、失眠等高代谢症状和体征。血清FT3、FT4增高，TSH降低。是一种侵犯各个器官系统的全身性疾病，严重危害患者身体健康。

碘-131为什么能治疗甲亢？

甲状腺具有高度的嗜碘性，碘-131能被甲状腺选择性吸收，碘-131在甲状腺内的停留时间较长，足以保证碘-131释放的B射线全部为甲状腺组织所吸收，利用碘-131的B射线电离辐射生物效应对功能亢进的甲状腺组织产生抑制和破坏作用，使甲状腺激素生成减少，甲亢得以缓解或治愈。

甲亢常见的传统治疗方法：

第一类：抗甲状腺药物（即内科口服药），如他巴唑（甲巯咪唑）、丙硫氧嘧啶等，这些药对初发和轻型患者疗效较好，但服药的疗程常长达2年以上，且易复发，颈部甲状腺肿大明显者，效果较差。

第二类：中医药。疗效较差，疗程亦长，多数患者只能部分减轻症状，难以根治。

第三类：外科手术治疗，即手术切除肿大甲状腺达治疗目的。手术治疗虽然疗效较好，但有一定的痛苦、禁忌症和并发症，且要留下手术瘢痕影响美观，费用高，难以为普遍的患者所接受。

由于上述方法均有其自身的局限性和缺点，因而医学工作者一直在寻找更为优良的新的治疗手段。于是，一种先进的放射性碘-131一次口服法应运而生。

碘-131治疗甲亢的优点：

1．治疗方法特别简便、经济、安全、无痛苦。完善相关检查后，只需服一次药或一口药，整个治疗便结束，多数患者采取门诊治疗，无需住院。

2．治疗效果特别好。有效率在98%以上，一次治愈率高达70~80%。

3．可治疗有严重并发症，如心脏病、肝功受损、粒细胞或血小板减少、手术后复发而难以再次手术的患者。

4．不损伤甲状旁腺、喉返神经等甲状腺周围组织，不会产生手脚抽搐、声嘶等手术治疗常见的并发症。颈部不留瘢痕，不影响美观。

5．少数服用碘-131一次未愈者，可以进行多次碘-131治疗，不影响今后改用其他方法治疗。

6．对骨髓无明显影响，不会引起白细胞减少。不引起脱发，不影响生育，不继发白血病，不引起畸胎和遗传异常，不诱发癌症。

哪些患者适宜于碘-131治疗？

（1）成人Graves病患者；

（2）抗甲药物无效、复发或对药物过敏者；

（3）甲亢术后复发者；

（4）甲亢性心脏病患者；

（5）甲亢合并肝功受损者。

哪些患者不能做碘-131治疗？

（1）妊娠期和哺乳期患者；

（2）甲状腺明显肿大伴有压迫症状者；

（3）严重肾功能不全者。

怎样进行碘-131治疗？

1．治疗前的准备

（1）禁服含碘食物和药物3~4周；

（2）常规进行甲状腺吸碘-131率测定；

（3）正确估算甲状腺重量（甲状腺显像、颈部彩超、触诊）

（4）常规查体、甲状腺激素测定、血常规、肝功能和心电图；

（5）甲亢症状严重者，预先给予抗甲状腺药物治疗，控制高代谢症状；

（6）患者签署放射性核素治疗知情同意书，预先讲解治疗注意事项、疗效和近、远期并发症。

2．碘-131剂量的决定

1）碘-131剂量（mCi）= 计划量（uCi）／g甲状腺×甲状腺重量（g）÷ 甲状腺最高吸碘-131率（%）

计划量（uCi）= 80~120uCi／每克甲状腺

3．给药方法

碘-131治疗采用一次性口服法。服碘-131时空腹，服碘-131后2小时内禁食。

服碘-131的注意事项

1．注意休息、预防感染和避免精神刺激；

2．禁用含碘药物和食物1月；

3．定期门诊随访。

治疗反应和处理

1．早期反应：少数患者在服碘-131后一周内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤搔痒及甲状腺胀痛等轻微反应，无须特殊处理。对症状重者可给予对症处理。

个别甲亢病情严重或服碘-131后并发感染的患者可能诱发甲亢危象，一旦出现，按内科治疗甲亢危象的常规方法处理。

2．晚期反应及其处理：碘-131治疗甲亢的并发症，主要为甲状腺机能减退。分为早发甲减和晚发甲减。

（1）早发甲减：服碘-131后1年内发生的甲减。主要表现为怕冷、浮肿、食欲减退等症状，血清FT3、FT4值降低，TSH值升高。应给予适当的甲状腺激素替代治疗。

（2）晚发甲减：碘-131治疗1年后出现的甲减。晚发甲低均为永久性甲减。患者需终生甲状腺激素替代治疗。

碘-131治疗后的随访观察

（1）近期随访：服碘-131后1年内可每月或每两月随访一次，随访内容包括临床症状、体征、血清FT3、FT4及TSH值测定。

（2）远期随访：甲亢治愈后，可每1~3年随访一次。

疗效评价

1．总体效果评价：碘-131治疗后大部分甲亢患者于服药后2~3周开始出现疗效；治疗后2~3月症状和体征基本缓解，血清FT3、FT4值恢复正常，半年左右病情趋于稳定。

根据华西医院资料，碘-131治疗甲亢一次性治愈率为70~80%，总有效率＞95%，复发率＜5%，早发甲减发生率15~20%。

2．碘-131治疗对甲亢合并症的疗效：甲亢治愈后合并症随之治愈或缓解。

（1）甲亢合并突眼；

（2）甲亢合并肌肉病变（肌无力、周期性瘫痪）；

（3）甲亢合并心脏病；

（4）甲亢合并肝功受损；

（5）甲亢合并粒细胞或血小板减少；

（6）甲亢合并糖尿病。

碘-131治疗分化型甲状腺癌

甲状腺癌是内分泌的常见肿瘤。自然发病率为4／10万左右。80%以上属分化型甲癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌和混合性腺癌），15~20%属未分化癌和髓样癌。甲状腺癌的恶性程度较低，病程发展较慢，具有相对良性的性质。

由于其自然病程长，甲癌又具有易复发和转移的特点。碘-131治疗能大大降低甲癌复发和转移发生率。

据国外资料，甲癌单纯手术，复发率高达32.0%；手术+口服甲状腺激素，复发率为11.0%；手术+碘-131治疗+口服甲状腺激素，复发率仅为2.7%。

1．原理：分化型甲状腺癌具有浓聚碘、合成和释放甲状腺激素的功能，虽不如正常甲状腺滤泡细胞，但在去除正常甲状腺组织或大量TSH的刺激下也能浓聚足量的碘-131。碘-131所发射的B射线能有效地破坏转移病灶，形成纤维化或钙化，达到治疗目的。

2．适应症

（1）所有分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状和混合型）手术切除原发病灶后；

（2）手术后复发肿瘤或术后残留转移灶；

（3）不能手术切除的转移病灶；

（4）甲状腺癌原发灶不能手术切除，而病灶有聚碘-131功能者。

3．禁忌症

（1）妊娠妇女不愿终止妊娠者；

（2）甲状腺癌转移灶无聚碘-131功能者；

（3）WBC ＜ 3.0×109／L或身体极度衰竭者。

4．治疗前准备

1．手术尽可能切除原发病灶。

2．禁碘3~4周，停用甲状腺素3~4周，使内源性TSH＞30mU／L。

3．测定甲状腺激素（FT4、FT3、TSH、HTg、TGAb、TPOAb）和甲状腺吸131I率。

4．甲状腺显像。

5．甲状腺彩超。

碘-131去除甲状腺癌术后残余组织（清甲治疗）

1．去除治疗的意义

（1）TSH的增高，促使病灶更好地摄取碘-131。

（2）有利于寻找转移病灶。

（3）去除甲状腺内可能存在的微小病灶，降低复发和转移率，提高生存率。

（4）提高HTg监测甲状腺癌复发的敏感性。

2．治疗方法

（1）口服强的松10mg tid×1周，预防和缓解局部水肿。

（2）VitC含化促进唾液分泌减少涎腺炎。

（3）常规服用碘-131 100mCi 进行去除治疗。

3．随访和疗效评价：治疗后3~6月作131I-WBS，观察残余甲状腺组织是否完全去除。若131I–WBS提示残余甲状腺组织已完全去除，给予甲状腺激素长期替代治疗；若残余甲状腺组织尚未完全去除，可行第二次碘-131治疗。

甲状腺癌转移灶的碘-131治疗

1．适应症

（1）甲状腺残余组织已完全去除，131I–WBS证实存在转移病灶；

（2）术后复发或术后残留的转移病灶。

2．禁忌症和治疗前准备：与碘-131去除治疗相同。

3．治疗剂量

（1）颈淋巴结转移灶，碘-131 150~175 mCi；

（2）甲状腺床肿瘤复发，碘-131 100mCi；

（3）远处转移（肺、骨等），碘-131 200 mCi。

4．甲状腺激素替代治疗：甲状腺完全去除者，服碘-131后48小时服用甲状腺素。

5．重复治疗：每次治疗间隔3~6月，多次治疗直至转移灶完全消失。

注意事项：甲状腺癌患者必须住入专用病房，按放射防护要求处理尿液。当患者体内碘-131 ＜30mCi 时可解除隔离。

疗效评价：疗效与病变范围、转移部位和摄碘-131水平有关。软组织颈淋巴结转移者疗效较好；肺转移者疗效次之；骨转移者疗效较差。乳头状腺癌预后好于滤泡状腺癌。转移灶“临床治愈”后，患者存活率将大大提高。