等离子髓核低温消融术结合三氧注射术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

湖南省第二人民医院疼痛科（410007）周玲君 钱自亮 顾晖 张小雷 全养雅 李勇

【摘要】 目的 应用等离子髓核低温消融术结合三氧注射术治疗腰椎间盘突出症与单纯三氧注射术治疗的疗效比较。方法 对我院40例腰椎间盘突出症20例行等离子髓核低温消融加三氧注射术（A组），另20例采用单纯三氧注射术（B组），观察两组治疗效果、治疗后不同时间的VAS评分。结果 A组治疗后的优良率为95%（19/20例），治疗前、后VAS评分有统计学差异（P <0.05）；B组优良率为70%（14/20例），治疗后1月两组间VAS评分有统计学差异（P <0.05），结论 等离子髓核低温消融术结合三氧注射术比单纯三氧注射术治疗腰椎间盘突出症的疗效好。

【关键词】 腰椎间盘突出症； 等离子髓核低温消融； 三氧注射术；

Analysis of the efficacy of low-temperature plasma nucleus ablation with ozone injection for lumbar intervertebral disc herniation

ZHOU Ling-jun QIANG Zi-lian GU Hui et al . The Departrnent of Pain Medicine ,The Second People\"s Hospital，Changsha,Hunan 410007,China.

[Abstract]Objective To compare the efficacy of low-temperature plasma nucleus ablation add ozone injection with simple injection of ozone for lumbar intervertebral disc herniation.Methods 40 cases of lumbar intervertebral disc herniation were treated by low-temperature plasma nucleus ablation add ozone injectio-n(group A , 20 cases) and pure ozone injection(group B, 20 cases), res-pectively,The whole curative effect and visual analog scale(VAS) were evaluated. Results The cu-re rate was 95%(19/20), and there ha-ve significant difference in VAS between pre and post treat--ment in group A (P <0.05); In group B(14/20 cases), the cure rate was 70%. After 1 month postop-eration, there have significant differ-ence in VA-S between group A and B. Conclusions The low

-temperature plasma nucleus ablation add ozone injection for lumbar intervertebral disc herniation has more advantages than the simple Ozone injection.

【Key words】 Lumbar Intervertebral Disc Herniation;Low-Temperature Plasma Nucleus Abla-ti; Ozone Injection;

近年来我国微创技术治疗腰椎间盘突出症发展很快，由于其创伤小、并发症少、疗效好等优点，使众多腰椎间盘突出症患者选择微创治疗方法。国内已经开展的微创介入治疗有经皮椎间盘切除术^[1]、等离子髓核低温消融术^[2]、胶原酶髓核溶解疗法^[3]、、椎间盘内电热疗法术^[4]、经皮激光气化椎间盘切除术^[5]和三氧注射术^[6]等。随着临床应用的不断深入, 在单独使用某一种微创技术时, 因适应证的局限性和并发症使微创介入治疗受到限制且疗效不佳，而影响了临床工作的进一步开展。我们旨在探讨不同原理的两种方法联合应用是否可以明显扩大适应症和增加疗效，因此 2008年 1月至 2008 年 6月间,从我院选取腰椎间盘突出症共40例，分别应用等离子髓核低温消融术联合三氧注射术以及单纯三氧注射术治疗，进行疗效分析和对比，现报告如下：

治疗方法

手术器械及设备 ( 1) 美国杰西公司生产的Arthro Care System 2000型等离子手术系统；（2）德国(厂商Herrmann Apparatebau GmbH )生产的赫尔曼三氧发生器；( 3) 美国G E公司的数字血管减影机(digital subtraction angiography, DSA)系统；（4）山东淄博前沿医疗器械有限公司生产的三氧穿刺针。

术中动态多功能监护，即时监测心率、血压、心电及血氧饱和度。患者俯卧位. 腹下垫枕，常规消毒、铺巾，1%利多卡因( 1idocaine)5 ml局部浸润麻醉。A组 根据CT、MRI和X线等影像学资料和患者的症状体征，在相应病变椎间盘棘突间隙健侧旁开7~8cm（按患者体型胖瘦、椎体大小调整），穿刺针斜向内与皮肤大致呈45^°角。在DSA监视下动态进针，正、侧位定位目标椎间盘，穿刺针采用腰椎等离子专用针（17G^’15cm）。针尖达目标椎间盘后，在DSA下确定穿刺针位置,穿刺针头应位于纤维环与髓核交界处，正位观察针头位于椎弓根内侧缘（见图1a、b)，侧位观察针头位于椎间隙后部1/3~1/4处（见图2 a、b)。退出内针注入碘海醇造影剂0.5ml，确认无纤维环破裂后，在透视下确认穿刺针位置正确，拔出内针，插入腰椎等离子刀头，此时在穿刺针尾部与刀头交接处作一标记，即为消融过程中的起始点（最近点）。将刀头向前轻推进至推不动，说明到达对侧纤维环内层边缘，透视下可证实。此时将弹簧卡移至穿刺针尾，此点即为消融的最远点(见图1c、图2c )，将刀头退到最近点标记处即可进行消融及成形操作。再次确认刀头的有效深度，接 systom等离子2000型治疗仪，调节能量档位为2，启动消融键同时进针，启动C键退针，分别在2、4、5、6、8、9、10、12点位，行8针道减压治疗.退出腰椎等离子刀头，插入内针，在DSA指示下稍推进穿刺针达椎间盘中央（正、侧位），退出内针注入三氧50 计10ml ，将穿刺针退至椎间孔再次注入三氧50 计10ml。术毕拔除穿刺针，穿刺点加压10min，贴无菌贴。

B组操作定位同前，穿刺用三氧穿刺针（7G^，15cm）穿刺，DSA定位到达目标椎间盘中央, 退出内针注入碘海醇造影剂0.5ml，确认无纤维环破裂后注入三氧50 计10ml ，将穿刺针退至椎间孔再次注入三氧50 10ml，术毕拔除穿刺针，穿刺点加压10min，贴无菌贴。

（a） （b） （c）

图1 DSA前后位透视片. （a）穿刺针头位于同侧纤维环与髓核交界处椎弓根内侧缘，（b）为示意图，（c）为插入等离子刀头最远位置对侧纤维环与髓核交界处，椎弓根内侧缘。

（a） （b） （c）

图2 DSA侧位透视片. （a）穿刺针头位于椎间隙后部1/3~1/4，（b）为示意图，（c）为插入等离子刀头最远位置

手术前后处理术前予碘皮试，常规静脉滴注抗菌素3d预防感染，五水头孢唑啉钠(cefazolin sodium pentahydrate)1g，2次/d;或克林霉素磷酸脂注射液（clindamycin phosphate injection）0.75g, 1次/d；术后适当卧床休息，要求患者3个月内避免重体力劳动，加强腰背肌功能锻炼。出院后电话随访及1月后回院复诊。两组进行治疗效果及治疗前、治疗后6h、1d、3d、7d与出院1个月的VAS评估比较。疗效评定时间是在出院后1个月，参考改良的 MacNab 疗效评估标准^[7]。优为疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良为偶有疼痛，能做原来工作；可为有些改善， 仍有疼痛，只做轻工作；差为症状及体征无明显好转，需进一步治疗。优良率为优与良者相加所占的百分率。

统计学方法 所得数据以 ±s表示，采用方差分析进行检验，两两比较用q检验，

P <0. 05为差异有统计学意义。

临床资料

一般资料 腰椎间盘突出症40 例。随机分为A组及B组，其中男 26 例，女 14 例；年龄 28~81岁， 平均 60.2岁, 病程 2~10年， 平均5年。生化检查及其他检查未见明显异常，不伴有严重心、肝、肺、脑、肾等重要脏器疾病。术前签字同意接受所采取治疗方法。全部病例均有典型的腰痛或腰腿痛症状，均经 CT 扫描或 MRI 检查，结合病史、症状、体征得以确诊。其中腰痛伴下肢痛30 例，单纯腰痛 10例；直腿抬高试验阳性 17 例，直腿抬高试验阴性23例。椎间盘突出部位：L_3~4+L_4~5 8例；L_4~5 16 例；L_4-5+L₅-S₁ 9 例；L₅~S₁ 7例；突出类型： 中央型及中央偏外侧型 22 例，单纯型 18 例。所有病例均为中等度腰椎间盘突出，纤维环未见明显破裂。双侧髂嵴比较高的L₅~S₁椎间盘突出者未列入此次研究中。

结 果 两组一般资料无统计学差异，具有可比性（见表1）。两组治疗后7d及出院后1个月均得到随访。全部病例治疗后疼痛皆有不同程度改善，治疗后平均住院日数为4.6 d。A组治疗后的优良率为95%（19/20例）。治疗前、后VAS评分差异有统计学意义（P <0.05）。B组优良率为70%（14/20例）；治疗后1月两组间VAS评分差异有统计学意义（P <0.05）（见表2）。两组治疗前后不同时间的VAS评分比较A组治疗前与治疗后3d、7d及1个月的VAS评分差异有统计学意义（P <0.05）（见表3）。A、B组治疗效果可或差的患者皆为70岁以上的老年人。

表1 两组一般资料比较

组别 例数性别 年龄 病程 体征（例次） 突出部位（例） 突出类 型（例）

（男/女）（岁）（年）腰痛伴下肢痛 腰痛 直腿抬高试验阳性 L_3~4+L_4~5 L_4~5 L_4-5+L₅-S₁ L₅~S₁ 中央型及中央偏外侧型 单纯型

A组 20 14/6 29-81 2-10 14 6 9 3 9 5 3 12 8

B 组 20 12/8 28-80 1-10 16 4 8 5 7 4 4 10 10

两组一般资料无统计学差异（P>0.05）

表2 两组治疗效果

组别 例数 优 良 可 差 优良率（%）

A组 20 14 5 1 0 95*

B组 20 9 5 5 1 70

* P <0.05治疗后两组优良率差异有统计学意义

表3 治疗前后VAS评分

组别 例数 治疗前 治疗后6h 治疗后1d 治疗后3d 治疗后7d 出院1月

A组 20 6.95±1.15 ^*#☆ 5.55±1.39^** 4.25±1.48^** 2.88±0.99^# 1.52±0.87^# 0.65±0.67^#◇

B组 20 7.15±1.48^△☆ 3.59±1.01^△ 3.95±0.79^△ 4.66±1.21 5.05±1.23 5.45±1.19^◇

*P>0.05A组治疗前与治疗后6h及1d的VAS评分差异无统计学意义

# P<0.05A组治疗前与治疗后3d、7d及1个月的VAS评分差异有统计学意义

△P<0.05B组治疗前与治疗后6h及1d的VAS评分差异有统计学意义

☆P>0.05治疗前两组间VAS评分差异无统计学意义

◇P<0.05治疗后1月两组间VAS评分差异有统计学意义

讨 论

由于腰椎间盘突出症发病机制的复杂性,目前还没有一种理想的治疗方法,联合多种治疗技术以提高治疗效果,应该是未来发展方向。等离子髓核低温消融术是利用冷融切的低温(约40℃)气化技术，移除部分髓核组织而完成椎间盘髓核组织重塑，并利用加温(约70℃)技术将髓核内的胶原纤维气化收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低，以达到治疗目的。目前大量的临床和实验研究^[8-9]显示除突出的椎间盘对神经根的机械性压迫外，免疫与炎性反应在椎间盘突出症中发挥了更加重要的作用，利用三氧作用原理，将其注射到椎间孔，神经根旁，刺激抗氧化酶的过度释放，以中和炎症反应中过量的活性氧，从而达到促进炎症吸收的作用^[10-12]。联合这两种技术可以达到椎间盘减压及消除神经根炎症的目的。本次研究发现A组病例术后6h、1d、3 d、7 d、1个月VAS评分逐渐减小，表明症状逐步得到改善，尤以1个月最为明显；B组病例VAS评分表明术后6h症状改善较为明显，术后3d、7d、1个月又逐步有所反弹，总之，从术后1个月患者症状改善效果来看，A组病例比B组好。国内杨安礼报道髓核低温消融联合三氧注射术治疗腰椎间盘突出症的临床3~6个月回访优良率为92.5%,我组优良率为95%略高于杨安礼报道的效果^[13]。本文B组患者单纯采用三氧治疗其近期优良率70%，与Andreula CF^[14]等报道医用三氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率70.3%相当。何晓峰^[4]等报道的总有效率稍高，为78%。单纯三氧治疗效果较差的原因可能为:三氧可快速使椎间盘减压并消除神经根周围炎症,但是远期作用不稳定导致效果欠佳。等离子低温消融术和三氧治疗相结合，前者可降低椎间盘内压力,而三氧可减轻神经根周围炎症,相当于降低椎间盘外的神经根压力,神经根血流得以改善,病变神经根得以更好的恢复。通过椎管内外的联合作用使其中远期优良率显著提高;老年患者微创手术效果较差，原因还有待考究。

因此, 我们初步的结论是，A组病例两法先后联合治疗腰椎间盘突出症可起到相辅相成的作用，疗效明显优于单纯三氧注射术治疗。一个月后的优良率达95%,优良率显著提高。

本组等离子髓核低温消融加三氧注射术治疗腰椎间盘突出症的病例选择主要有：( 1) 经影像学确认的下腰椎椎间盘突出症，后纵韧带下突出的类型；( 2)影像学显示突出物形态规则，表面光滑、界限清楚， 无锐角形成；( 3) 影像学显示椎间盘突出的软组织影不超过椎管矢状径的 50%；( 4) 影像学显示椎间盘突出原则上应呈水平状向椎管内移位，向上、下脱垂不应超过0.5cm；( 5) 除外腰椎滑脱、椎体后缘骨赘、非椎间盘源性占位性疾病；椎间盘脱出至椎间孔外者。

参考文献:

1 徐玉生，司春明，周豫泉， 等. 经皮切吸治疗腰椎间盘突出症，骨与关节损伤杂志，2000， 15( 2) ：94- 96.

2 杨安礼， 姚勐炜， 蔡珉巍，等.低温消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症，中华医药杂志， 2005， 4( 3)： 7- 8.

3 贺奇志， 郝吉生， 何新斌， 等.胶原酶溶解术治疗椎间盘突出疗效及不良反应，颈腰痛杂志， 2004， 25( 5)： 343- 344.

4 方文，腾皋军，何士诚，等，椎间盘内电热治疗椎间盘源性腰痛的实验研究及临床应用，介入放射学杂志，2005.14（3）：299—302 .

5屠冠军，吕刚，杨茂伟。经皮激光间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的短期及中期疗效分析，中国医科大学学报，2005，34（3）：267—268.

6 俞志坚，何晓峰，陈勇，等，经皮 腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究。中华放射学杂志，2002，36（4）：366—369.

7 Macnab I Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am , 1971,5(5): 891- 903.

8 Omarker K,Myers RR. Pathogenesis of sciatic pain:role of herniated nucleus pulposus and deformation of spinal nerve root and dorsal root ganglion. Pain.1998,78(2):99一105.

9 Cavanaugh JM .Ozaktay AC, Yamashita T. et al. Mechanisms of low back pain: a neurophysiologic and neuroanatomic study. Clin Orthop Relat Res.1997,(335):166一180.

10 Bocci V. Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine. BrJ Biomed Sci,1999,56(4);270一279.

11 Bocci V,Corradeschi E,Cervelli C,et al. Oxygen一ozone in orthopaedics; EPR detection of hydroxyl free radicals in ozonetreated "nucleus pulposus" material. Rivista di Neuroradiologia,2001.14(3):55一59

12 Bocci V,Luzzi E,Corradeschi F.et al. Studies on the biological effects of ozone: 3. An attempt to define conditions for optimal induction of cytokines. Lymphokine Cytokine Res,1993,1 (2):121-126

13 杨安礼,刘 亮,姚勐炜,等，髓核低温消融联合臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症的临床价值，实用临床医药杂志，2007，11（1）：1-3

14 Andreula CF ,simonetti L. De SantisF，et al. Minimally inva sive oxygen一ozone therapy for lumbar disk herniation. A]NR Am J Neuroradio1,2003,24(5):996一1000.