浅谈运动损伤之半月板损伤

膝关节由股骨下端、胫骨上端和骸骨组成, 是全身关节中负重多而运动量大的关节。在构造上, 膝关节除具有关节软骨面积最大和滑膜最多的特点外, 在关节内尚有前、后交叉韧带及内、外侧半月板; 在功能上, 膝关节不仅是一个屈戍关节, 又因半月板的形状和活动功能, 使之具有某些球窝关节特征。因此, 膝关节不仅能屈伸。还具有一定范围的旋转运动。上述复杂的构造及多轴化的运动, 致膝关节损伤和疾患的发病率较高, 其中半月板撕裂达2/ 3 以上, 损伤半月板往往造成关节疼痛、弹响、绞锁等症状。

半月板的功能

半月板具有吸收震荡、传递负荷、营养关节软骨、润滑和增加关节接触面积以及维持关节稳定等重要功能。运动创伤、炎性疾患等均可造成半月板损伤。半月板严重损伤后将导致关节软骨较早、进行性的退变，最终导致膝关节骨性关节炎。

半月板的解剖

半月板为纤维软骨结构, 由胶原、蛋白多糖和糖蛋白组成复杂的三维网状结构, 具有传递负荷、吸收震荡、稳定关节, 以及传递本体感觉等功能。其主要成分是I 型胶原, 大部分排列成环状以抵抗张力; 小部分在半月板组织内呈放射状排列, 可以增加半月板抗张强度和刚度。半月板只有周边部分存在血供,半月板的内侧2/ 3 通常缺乏血液供应, 由滑膜液提供营养。由于半月板结构上血液供应的差别, 也导致了不同损伤部位半月板愈合潜能的差异, 因此针对半月板血供区和缺血区的修复, 常采取不同的手段。

半月板损伤的治疗

保守治疗：急性半月板损伤伴有关节内积血时, 肌肉痉挛影响物理检查, 临床诊断较为困难, 故应积极进行膝关节镜检查, 明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化, 进行保守治疗, 目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷, 损伤3天后进行膝关节康复理疗,逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6 周, 经再次检查如果没有症状体征, 则可完全恢复行走; 如果存在半月板损伤的表现, 则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者,如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征, 同样应进行膝关节镜的手术治疗。

手术治疗：膝关节镜手术不仅可明确诊断半月板损伤, 纠正临床诊断误差, 而且可明确破裂的范围和程度, 从而进一步确定手术的具体方式和范围, 并且可以同时处理膝关节内其他继发或者伴发病变。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊进行膝关节镜检查, 以缩短疗程, 提高治疗效果, 减少损伤性关节炎的发生。半月板损伤的手术指征概述为: ( 1) 持续疼痛和交锁的病史; ( 2) 体检证实有关节局限性压痛, 关节活动度减少和半月板检查的特殊试验阳性; ( 3) 排除其他疼痛的原因。对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以、盘状半月板成形术、同种异体半月板移植与半月板组织工程重建等。

康复：康复计划分4 个阶段。阶段Ⅰ: 康复目标是消肿、止痛、促进组织愈合。包括佩戴支具、活动髌骨、踝泵运动、肌力训练、冷敷。阶段Ⅱ: 康复目标是保护修复区域, 关节活动度训练。包括支具设定: 支具活动角度设定为伸/屈0°—30°, 疼痛耐受范围内逐渐增加屈曲角度至>120°; 活动髌骨: 尽可能达到正常范围; 进行踝泵运动, 压膝训练, 滑板运动, 直腿抬高运动; 肌力训练: 加强股四头肌、内收肌、腘绳肌训练; 负重:第一次负重脚尖点地( 体重25%) , 在耐受范围内逐渐增加。阶段Ⅲ: 康复目标是获得全范围关节活动度; 强化肌力训练; 支具活动角度设定为伸/屈0°—135°, 负重由50%到75%再到100%, 2 周时去支具;增加坐位屈伸膝关节训练, 获得无痛情况下全范围关节活动度; 渐进弹力带抗阻训练; 功率车: 每次10—20min, 每天2 次; 微蹲训练; 游泳训练; 本体感觉训练。阶段Ⅳ: 康复目标是使肌力、关节活动度、本体感觉达到运动功能水平。持续弹力带抗阻训练; 负荷直腿抬高运动; 功率车训练( 增加阻力) ; 游泳训练; 本体感觉训练; 慢跑训练。

综上所述, 最大限度的保留半月板已成为半月板损伤的治疗宗旨, 而关节镜下半月板缝术、生长因子的应用、基因治疗等联合治疗将成为半月板修复的主要措施; 组织工程的概念为损伤后修复困难的半月板组织提供了再生的希望; 对于损伤严重须行半月板切除术的患者, 或是半月板切除术后的患者, 可以行同种异体半月板移植术, 重建半月板功能。