冠心病的“一级预防”、“二级预防”

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。上世纪50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因。美国每年冠心病患者约700万例，发生心脏事件约150万例次，用于冠心病开支约为500亿美元。国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势，我国国内冠心病发病率10年增加2-3倍，急性心肌梗塞10年增加2倍以上，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。

冠心病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指减少或控制冠心病的易患因素，降低发病率，这是真正预防，也是中老年人进行的主要预防。二级预防是对已患冠心病患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。

高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、遗传因素、精神因素、饮食结构不良、胰岛素抵抗、吸烟、活动量小等均是导致冠心病的危险因素。根据冠心病易患因素，一级预防内容包括： 1、控制血压。 2、合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血质水平。 3、戒烟。 4、积极治疗糖尿病。 5、饮用硬水。软水地区须补充钙、镁。 6、避免长期精神紧张，过分激动。 7、积极参加体育锻炼。

冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。采取的主要措施有二个方面：

一 非药物治疗 因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。

1 做好冠心病的宣传教育工作。患者及家属应该经常学习一些冠心病的防治知识，了解冠心病的发病原因、加重因素、治疗措施、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题，以便在防治该病时给予积极的配合。树立战胜冠心病的信心，保持情绪稳定乐观，这对于病情控制、康复是非常重要的。

2 注意改变不良的生活方式。包括减少冠心病的危险因素，如戒烟、调整饮食、减轻体重、适量的体力活动和锻炼等。一般认为，对病情稳定但有症状的心绞痛病人，或心电图有缺血性改变的隐性冠心病患者，锻炼的效果最好，对无并发症的心肌梗塞和冠状动脉搭桥手术之后的病人，也可以进行适当的运动。

3 避免冠心病发作的诱发因素。包括饱餐、过度用力、劳累、暴怒、恐怖、大便干燥、饮酒、大量吸烟、寒冷刺激、性高潮等。

4 定期检查。要注意一些与病情相关的指标变化情况，如血压、血脂、血糖、心电图、心率、脉搏、体重，应至少每年检查一次，及时看医生，给予及时而有效的治疗，调整药物。

5 冠心病患者的自我报警。凡突发上腹部或胸部疼痛、胸闷、心慌、气短、疲乏、精神不振、烦躁、头晕等症状，一定要到医院去进行检查，及时治疗，不可拖延。

二 药物治疗：是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。

1 降脂药。他汀类药(辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀)治疗目前已成为冠心病二级预防的基础治疗，既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，稳定斑块、不出现心肌梗死，是防事件的关键。在控制饮食基础上，积极的长期应用他汀药物，可减少20～30 %冠心病的患病率，显著减少致死或非致死性心肌梗死的发生、显著减少冠心病的致死率和致残率。所有冠心病患者均应服用，使低密度脂蛋白 (LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100mg/dl)以下，对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。

2 抗血小板制剂。血小板是冠脉内血栓形成的“元凶”， 阿司匹林是目前二级预防效果最佳的抗血小板制剂。小剂量阿司匹林(75~150mg/d)可降低慢性稳定性心绞痛患者MI和心血管性死亡危险，对胃肠道副作用小，价廉易得, 无禁忌证的患者均应服用。对阿司匹林过敏或不能应用者，氯吡格雷可作为替代治疗。

3 β- 受体阻滞剂。可使心脏性猝死发生的危险性降低30～50 %，大大增加了冠心病患者的保险系数，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。药物剂量以能使静息心率维持在50~60次/分的靶目标水平为益。

4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。对急性心梗的左室重构、充血性心力衰竭有确切预防效果，ACEI可帮助减少斑块和血栓形成，稳定斑块，延缓AS进展，在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病等患者中降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。ACEI治疗能显著降低无心衰及左心功能不全患者总死亡率。

5 钙拮抗剂。对心绞痛治疗效果卓著，在二级预防方面，长效钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片）因疗效可持续２４小时而经常优于长效硝酸酯，对伴有高血压的慢性冠心病患者，硝苯地平控释片有显著的治疗效益，能使主要效益终点事件(包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发生的心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管重建治疗)的发生率降低13%。特别适用于那些伴有靶器官损害，如冠状动脉疾病的高血压患者，有一箭双雕的效益。它还能预防心力衰竭。

6 硝酸酯类药物。常用的为硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯，有较可靠的防治心绞痛、改善心肌缺血的作用。长期服用易产生耐药性。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6 h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。临床上通过保持每日适当的“无硝酸酯效应间歇期”来避免发生耐药性,普通剂型应采用“偏心给药”法,或者选择更优的制剂如缓释5-单硝酸异山梨酯(依姆多)等。

7 中医药。中医药预防冠心病有确切的临床效果，如复方丹参滴丸、通心络、麝香保心丸等药，具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。

8 复合维生素。主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。

9 备用急救药物。如硝酸甘油、速效救心丸等，一旦冠心病急性发作，应立即舌下含服。

总之要做到三个ABCDE：第一个：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），B：β阻滞剂（β－blocker）,C：戒烟（Cigarette quitting）,D：合理饮食（Diet）,E：运动（Exercise）。第二个：A：阿司匹林（Aspirin），B：控制血压（Blood pressure control），C：降胆固醇（Cholesterol－lowering），D：控制糖尿病（Diabetes control），E：教育（Education）。第三个：A：血管紧张素受体拮抗剂（ARBS），B：体重指数控制（BMI control），C：中医药（Chinese medicine），D：复合维生素（Decavitamin），E：情绪（Emotion）。
第三个“ABCDE”在冠心病二级预防中同前述的两个“ABCDE”有同等重要的作用。总之，冠心病二级预防应包含三个“ABCDE”才更加全面、更加科学。

要持之以恒地在心血管专科医师指导下按时服用药物，坚持合理健康的生活方式才能延缓阻断甚至逆转冠心病的发展，防止心梗再发。已做过心脏介入或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，获取防病的指导。