关于下肢慢性静脉疾病的最新进展

发表者：吕平人已读

关于下肢慢性静脉疾病的最新进展

——后附3D动画视频：深静脉血栓

下肢静脉疾病比周围动脉疾病更为常见，可能与逐渐加重的腿部不适、沉重、水肿、变色和溃疡有关。其发病率随年龄增长而增加，可能对患者的生活质量造成重大负担。根据米国公布的资料，仅在米国就有超过 2500 万成年人患有慢性静脉功能不全（CVI）。

研究静脉曲张的流行病学报道，男性中高达 57%，女性中高达 73%。除了年龄外，慢性静脉疾病的风险因素还包括家族史阳性、女性性别、肥胖、怀孕和生育次数、深静脉血栓形成（DVT）病史以及长时间站立。疾病更严重的表现，如水肿和溃疡，在 65 岁以上的患者中更为常见。

慢性静脉疾病是腿部溃疡的主要原因。患有 CVI 和皮肤变化的个体似乎更容易发生静脉溃疡。

病理生理学

从机械角度来看，慢性静脉疾病可能与静脉阻塞、反流或两者兼而有之有关，这被认为会导致步行静脉高血压。这反过来又可能导致炎症。静脉的肌层比动脉薄，更具伸展性，并具有单向瓣膜以协助正向流动。小腿肌肉（尤其是比目鱼肌）可以作为泵来协助静脉回流。升高的静脉压力可能导致静脉壁重塑，导致形成扩张和扭曲的静脉。动物研究表明，静脉高血压与瓣膜重塑和白细胞浸润相关。非制动静脉高血压与腿部皮肤损伤更严重和溃疡有关。

此外，Framingham心脏研究注意到静脉曲张和未来动脉粥样硬化疾病之间的关联。有静脉曲张的女性患冠状动脉疾病的风险有统计学意义。然而，静脉曲张的女性血压更高，更肥胖，更久坐。

慢性静脉疾病的临床、病因、解剖、病理临床分级系统：

加压治疗

加压治疗是慢性静脉疾病治疗的基石，特别是在较晚期的情况下。Conrad Jobst观察到水池的静水压力（随着深度的增加而增加）可以缓解静脉功能不全的症状，于是他发明了类似效果的加压袜。从根本上说，加压应该是渐进的，在踝关节水平施加的压力高于头侧。站立时CVI患者的下肢静脉压升高，可使液体进入间隙。虽然加压不一定降低静脉压力，但可减少间质淤积，从而减轻炎症。加压疗法可降低静脉性溃疡内的炎性细胞因子水平。

Conrad Jobst先生将他的生命和专业知识奉献于梯度加压服装的开发，以更好地缓解静脉疾病症状。Conrad出生于德国，既是机械工程师也是发明家。 Jobst先生患有静脉功能不全症，这促使他开发出一系列原创的弹性“长袜”，这些长袜现已发展成为治疗静脉和淋巴疾病的一系列先进的伤口护理和加压治疗产品。

1950 年，Conrad Jobst在俄亥俄州托莱多创立了 JOBST。1957 年，Conrad去世后，他的妻子Caroline Jobst成功地将业务扩大。在 20 世纪 80 年代，Caroline在美洲静脉论坛的早期发展中发挥了重要作用。1995 年，与米国静脉论坛合作，JOBST 启动了 AVF-JOBST 静脉和淋巴疾病研究资助计划，以进一步传承Conrad’s 和 Caroline的创新精神。

加压治疗可改善静脉溃疡愈合并降低复发率。更强的加压压力似乎更有效。

腿部慢性水肿可能由多种原因引起，包括淋巴水肿、静脉阻塞或瓣膜反流、充血性心力衰竭或肥胖。它是复发性蜂窝织炎的已知风险因素，并且加压治疗在前瞻性随机对照试验（RCT）中被证明可以显著减少复发性蜂窝织炎。

部分静脉腿部溃疡患者合并外周动脉疾病。一些临床医师不愿向所谓的动静脉混合性溃疡推荐穿紧身衣。在一篇包含10项关于混合性溃疡的研究的综述中，在踝臂压指数(ABI)≥0.5的情况下，使用压力为20 ~ 30 mmhg的长袜压迫似乎既安全又对溃疡愈合有益。对于ABI较低的患者，可考虑在开始压迫之前进行动脉血运重建。在一项小型回顾性研究（n = 20）中，ABI为0.5 ~ 0.75的静脉性溃疡患者接受动脉血运重建后，首先愈合较快（平均8周）。同样，一项单组研究提示，在进行动脉血运重建时，溃疡愈合速度更快，到10周时，75%的溃疡愈合。

浅静脉反流

静脉曲张在女性中比在男性中更常见。在 CVI 和静脉溃疡患者中，常发现浅静脉瓣膜功能不全。

过去一个世纪中，治疗静脉曲张的各种手术技术已被开发使用。如：

剥脱术：传统手术方法；

热消融术：热消融是一种经皮超声引导技术。通过双功超声可以轻松识别大隐静脉（GSV），经静脉激光消融（EVLA）和射频消融（RFA）是经皮热消融方式。通过静脉内，这两种设备都使用光纤，直接将热能传递到静脉内皮，导致损伤、血栓形成，最终导致静脉纤维化和闭塞。

静脉内激光消融术 (EVLA)

静脉内射频消融术 (RFA)

静脉曲张传统外科手术

多种非热超声引导方法也被用于闭合大隐静脉，包括氰基丙烯酸酯粘合闭合（CAC）、机械化学消融（MOCA）和泡沫硬化治疗。这些所谓的非肿胀、非热技术具有多个优点。它们不会引起热损伤，如烧伤或神经损伤。由于无需进行麻醉肿胀，通常疼痛感较低。氰基丙烯酸酯粘合剂经皮穿刺送至目标静脉，在那里它迅速聚合，导致立即闭合和逐渐纤维化。

氰基丙烯酸酯粘合闭合（CAC）术：VenaSeal治疗的典型程序步骤。(a)静脉注射0.10 cc黏合剂，回拉1cm，静脉注射0.10 cc，回拉3cm。(b)按压3分钟。(c)注入0.10 cc，回拉3厘米，按压30秒。(d)整个静脉重复上述过程。

早期静脉反流消融（Early Venous Reflux Ablation, EVRA）试验比较了仅使用加压疗法与加压疗法加早期静脉内消融在静脉溃疡和浅表反流患者中的疗效。它表明，在加压加早期消融组中，溃疡愈合更快，溃疡复发率更低。

关于穿支静脉消融术的作用，质量数据有限。对于静脉性溃疡疾病，可考虑消融功能不全的穿支静脉。它通常用于已经尝试过伤口护理、压迫和隐静脉消融，但无改善，并且感兴趣的穿支指向受累区域的病例。RFA、EVLT和硬化疗法已显示出疗效。超声引导下泡沫硬化剂治疗的穿支血管闭合率似乎低于热消融。穿支热消融术的神经损伤率和DVT发生率＜1%。一项关于超声引导下穿支静脉泡沫硬化剂治疗的研究报告，有3%的患者发生小腿DVT。此外，必须特别注意避免动脉内泡沫注射，这可能导致皮肤坏死。

连续的双功多普勒图像显示病理性穿支静脉经三种方式治疗。A1-A3，激光消融；（B1 ~ B3） Seldinger技术用于射频消融（RFA）；可见（C1 ~ C4）泡沫填充曲张静脉和病理性穿支静脉。

深静脉反流

深静脉反流可以与表浅静脉反流共存，并似乎会加重静脉疾病症状的严重程度，包括皮肤变化。有估计称，在 C4-6 疾病患者中，深静脉反流的发生率为 10%；然而，可能更高。深静脉反流也可能在 DVT 后发生，这可能导致深静脉血栓后综合征 (PTS)。此外，血栓性和非血栓性髂静脉阻塞可能与深静脉反流有关。

多种手术技术已被尝试以恢复深静脉瓣膜功能，包括移位、移植、瓣膜成形术和人工瓣膜成形，但这些技术技术上具有挑战性、侵入性且很少被采用。早期对 BlueLeaf（InterVene）的试验，这是一种基于导管的设备，用于从静脉壁制造静脉瓣，但未显示出降低深静脉反流的疗效。

最近，一项前瞻性、非盲法、单臂、多中心研究数据表明，85%外科植入 Hancock-Jaffe生物人工静脉瓣膜 (VenoValve) 的患者达到了1年里程碑，实现了有临床意义的获益，即修订版静脉临床严重程度评分（rVCSS）改善≥3分。rVCSS平均提高7.91分；在所有纳入的CEAP（临床，病因学，解剖学和病理生理学）类别的患者（C4b-C6）中，有临床意义的获益；1年靶静脉通畅率为97%；静脉性溃疡显著缓解。

生物假体静脉瓣膜的外科植入

有一些数据表明，大隐静脉反流行剥脱术或消融后，部分患者的深静脉反流得到改善。据推测，这种改善与利用穿支纠正溢流进入深静脉系统有关。

非血栓性深静脉阻塞

在 May-Thurner 综合征的经典形式中，左侧髂总静脉被相邻的右侧髂总动脉挤压在腰椎上，尽管可能存在多个其他潜在的压迫区域。已报道其他压迫机制，如髂动脉支架、肿瘤、以及前移的腰椎间盘，仅举几例。

May-Thurner 综合征在普通人群中的发病率不一，高达约 25%，在症状性患者中甚至更高。尽管通常在临床上没有症状，但它可能导致单侧水肿甚至下肢血栓形成。其诊断可以使用磁共振、计算机断层扫描静脉造影或带有血管内超声（IVUS）的侵入性静脉造影。有许多领域需要进一步研究，包括可能具有临床意义的狭窄程度。提出了 50%至 60%范围内的值。

静脉内支架治疗压缩或狭窄段已成为症状性患者的首选侵入性治疗方法。

May-Thurner 综合征：左侧髂总静脉被相邻的右侧髂总动脉挤压在腰椎上

左侧髂总静脉内植入支架

左图：该病例双侧髂静脉系统完全闭塞，静脉引流是通过盆腔和脊柱周围广泛的静脉侧支网络；右图：显示的是植入的左侧与右侧髂静脉支架，下腔静脉内是从两侧髂静脉伸入的对吻支架。

关于哪些患者亚群可能从静脉支架治疗中受益，缺乏明确性。静脉造影与血管内超声在诊断和治疗髂股静脉阻塞（VIDIO）试验中前瞻性地招募了 100 名患有 C4-C6 静脉疾病的患者，其中 68 名根据影像学检查结果接受了支架植入。该研究证明了与静脉造影相比，血管内超声在检测静脉狭窄方面的敏感性增加，并且使用血管内超声干预时，＞54%的管腔面积狭窄是最佳阈值。然而，支架植入的临床结果令人失望。在 6 个月时，只有 41%的患者静脉临床严重程度评分 (VCSS) 改善超过 4 分。实际上，7.3%的患者没有变化，13.2%的患者 VCSS 恶化。

在膝关节伸展时，约 25%的人中，腘静脉可能会被腓肠肌压缩。有时会导致症状，被称为腘静脉卡压综合征 (popliteal vessels entrapment syndrome, PVES)。患有这种综合征的患者可能出现水肿，有时在受影响的侧出现深静脉血栓。其治疗方法包括弹力袜，对于更严重的病例，则保留手术减压。

在踝关节处将脚向下弯曲的动作，即脚底向下弯曲时，常规上行静脉造影中可见腘静脉卡压。

经内侧入路的卡压松解术。腓肠肌的内侧头被切除了，静脉分支和静脉周围筋膜已被清除，长度约为5 ~ 7cm。该图描绘了在卡压点处硬化的静脉段，而下面的静脉扩张。

血栓性深静脉阻塞和血栓后综合征

下肢急性深静脉血栓可导致慢性、有时致残的静脉性血栓形成后综合征（PTS），与慢性阻塞（伴有或不伴有反流）相关的肢体静脉高压和炎症。DVT 后，受影响的静脉可能会留下永久性管腔瘢痕和狭窄，与粘连相关。PTS 通常在原发损伤后 3 个月诊断。

PTS 的发病率（根据诊断方法）估计在 20%到＞40%之间。它可能导致长期疼痛、水肿、变色、渗出和溃疡，生活质量下降。PTS 的风险因素包括 DVT（股髂静脉或股总静脉）更靠近端的位置和复发性 DVT。已经提出了许多症状量表，其中 Villalta 评分被广泛使用。

1960 年，Palma描述了一种通过在两条股静脉之间移植股浅静脉来缓解血栓后单侧阻塞的手术技术，允许进行静脉回流分流。从那时起，已经描述了多种经腔血管再通技术来缓解静脉回流阻塞。再通可以与溶栓装置结合使用。

Palma和Esperon描述的股静脉交叉旁路术：该图例是用患者右侧的大隐静脉去引流其左侧下肢的深静脉血流（患者左侧髂外静脉闭塞）。

，时长

01:33

3D动画视频：深静脉血栓

肥胖和慢性静脉疾病

肥胖是慢性静脉疾病的风险因素，增加的身体质量指数（BMI）似乎与症状的严重程度相关。腹部肥胖可能会阻碍腿部静脉回流并增加步行时的静脉压力。此外，高体重与溃疡愈合不良有关。反复蜂窝织炎的倾向可能导致淋巴损伤和淋巴水肿，这是水肿的另一个原因。肥胖患者可能难以将脚伸直以穿上加压袜。一项回顾性研究发现，BMI与包括溃疡在内的CVI症状的严重程度呈正相关。这种相关性似乎不包括静脉反流的严重程度。

肥胖与增高的腹腔内压力相关，而腹腔内压力增高又与增高的深静脉（股静脉）压力相关。此外，肥胖还与较低的静脉壁剪切应力相关，这反过来又可能具有促炎作用。