不开刀也能清除癌细胞？下咽癌+食管癌治疗新突破： 转化治疗后内镜下切除：保喉、保食管、保生活质量！

老张今年73岁，平时爱遛弯、喝两口小酒，可最近3个月，他连一口馒头都咽不下去。去医院一查，不仅咽部长了红枣大小的肿瘤，往下走食管里长了个更大的肿瘤，快堵住了大半个吃饭“通道”。医生告诉他：“病灶位置在脖子附近的咽喉及食管，手术要切喉、切食管，可能一辈子插胃管。”老张懵 了——不治，命可能没了；治了，活着却再也不能痛快吃口饭，这算哪门子治病？

一、 令人担忧的下咽癌与食管癌

1. 下咽癌：隐匿的健康杀手

下咽处在喉咙下方，连接着口腔、鼻腔和食管，是食物和空气进入身体的“必经之路”。下咽癌（又称喉咽癌）的发病率相对较低，其位置隐蔽、早期症状不典型，很容易被忽视。但随着病情发展，吞咽疼痛会越来越严重，吃东西变得困难，声音也可能变得嘶哑，甚至出现咳嗽、咯血等症状，确诊时多为中晚期，由于下咽周围都是重要的身体结构，如喉部、气管、食管等，一旦癌变，肿瘤很容易侵犯周围组织；下咽癌的综合治疗（手术+放化疗）是主要手段，术后可能出现咽瘘 、吞咽困难等对生活质量影响较大的并发症，结合其恶性程度高，5年生存率仅为30%-35%，这给治疗增加了极大的难度，导致预后较差。

2.食管癌：进食障碍的“元凶”

食管，上自下咽，下至食管胃结合部，可分为颈段、胸段及腹段三部分。

我国每年新发食管癌约32万例，其中颈段食管癌最“难缠”——肿瘤紧贴咽喉、气管，传统治疗要么“大动干戈”切器官，要么靠放化疗“赌运气”。早期食管癌患者，进食时可能会感觉胸骨后有烧灼感，或者有轻微的哽噎感。然而，病情发展到中晚期，会出现进行性吞咽困难，从难以咽下干的食物，逐渐发展到连半流质、流质食物都无法下咽，还可能伴有消瘦、贫血、乏力等全身症状。食管癌的发病与长期食用过热、过辣、腌制食物，遗传因素以及食管慢性疾病等密切相关。

图1 下咽癌 食管癌示意图

二、下咽癌+食管癌的传统治疗：保命还是保生活质量？

1.手术治疗是目前进展期下咽癌及食管癌治疗的标准方式：如全喉咽、全食管切除术等

过程：切掉病变食管、喉咽，用胃或肠子“重塑”消化通道。

后遗症：可能失去吞咽和说话能力，生活质量断崖式下跌。

2.根治性放化疗

效果：完全消灭肿瘤的概率不到30%。

代价：食管可能变成“硬管子”（狭窄），喝口水都疼；甚至“打洞”到气管（食管瘘），反复肺炎。

图2 下咽癌➕食管癌手术并发症（咽➕胃吻合）

难以想象，同时患下咽癌及食管癌的老张，心情将会吓坏到怎样？

经多方打听，老张从病友口中了解到，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授，针对这些疾病，有独特的治疗方法，可帮助病友保命、保器官！抱着一丝希望，老张千里迢迢赶到复旦大学附属中山医院，找到钟芸诗教授。钟教授当即为老张进行了内镜下的检查，及磁共振、CT及PET-CT等影像学检查，肿瘤还没有全身转移，也没有侵犯周围的器官。老张被当地医生吓怕了，坚决拒绝手术。钟教授请来他的MDT团队，口腔科、五官科、肿瘤科、内镜科、胸外科、消化科、影像科、病理科等多学科联合会诊，专家们一起为其分析病情，如果老张现在不想做手术，可以试一试先做化疗和免疫治疗，如果病灶缩小，有时甚至小到只剩下一个疤痕，经综合评估后，可以在内镜下把缩小的病灶或疤痕切掉，让残余的病灶无处可逃。术后结合进一步放、化疗及免疫治疗等，治疗效果也是很好的。但不是所有病人做完放化疗和免疫治疗后病灶都能缩小，如果这些治疗效果不好，老张有可能还是得做手术……专家们与老张及家属深入沟通，分析各种治疗方案的利弊好坏。老张当即态度坚定地选择保留咽喉、保留食管，拒绝外科手术，随即便开始在中山医院接受新辅助化疗及免疫等综合治疗。

对于一些发现时病情较为严重的下咽癌和食管癌患者，比如肿瘤体积较大，或者已经侵犯到周围重要组织，直接进行手术切除难度极大，甚至无法切除。这时候，转化治疗就发挥作用了。转化治疗主要通过化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗等方法，让原本无法手术切除的肿瘤缩小体积、降低分期，从而变得可以手术切除。可以说，转化治疗就像是为肿瘤“瘦身”，让它从一个难以对付的“大块头”，变成一个相对容易处理的“小目标”，为后续的治疗创造条件。

图3 转化治疗后病灶退缩，内镜下切除下咽➕食管癌

三、新战术：化疗免疫“打辅助”，内镜微创“补刀”

这套新策略就像“精准拆弹”：先用药物削弱肿瘤，再用内镜“挖地雷”，三步搞定：

第1步：化疗+免疫治疗——给癌细胞“断粮”

化疗药（如紫杉醇、顺铂）：直接毒杀快速分裂的癌细胞。

免疫药（如PD-1抑制剂）：撕掉癌细胞的“隐身衣”，让免疫细胞“追杀”残余敌人。

效果：约50%患者肿瘤明显缩小，从“苹果”缩成“枣核”（如老张的肿瘤从堵塞管腔近2/3周退缩为不到管腔1/2周的疤痕）。

第2步：内镜手术——胃镜下“挖”出肿瘤

工具：一根带摄像头和微型电刀的细管（胃镜）。

过程：

1. 胃镜找到肿瘤，注射“生理盐水”把病灶“鼓起来”；

2. 用电刀像“剥葡萄皮”一样，把肿瘤从食管壁上完整剥离；

3. 创面处理，无需缝合，2-3天就能吃饭！

优势：不切食管、不伤喉，术后几乎无疤痕。

第3步：免疫维持——给身体上“防盗锁”

术后根据具体病理报告，继续化疗治疗或免疫治疗等，用免疫药再“巡逻”1-2年，把躲藏的癌细胞“清扫”干净，复发风险直降50%！

时间转瞬即逝，经过规范化的化疗+免疫综合治疗，定期复查后，老张下咽及食管的肿瘤显著退缩，只剩一块凹凸不平的小瘢痕了。钟教授结合最终的内镜和影像学检查评估，经MDT团队综合讨论后，在中山医院的内镜中心手术室，钟教授为老张进行下咽及食管肿瘤内镜下切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，逐步完整剥离，切除了病灶。几天后，病理报告送到了老张手中：“镜下见少量炎性细胞，未找到残余肿瘤细胞，切缘阴性，脉管内未见癌栓”，这意味着老张终于摆脱了下咽癌及食管癌。钟教授热情地祝贺老张，并叮嘱他别忘了后续继续规范化免疫治疗，并且需要每三个月来医院复诊：“虽然肿瘤已经切干净了，但还是不能掉以轻心啊！”老张连连点头。术后1周，老张恢复得与常人无异。

后续2年的规律随访过程中，也没有发现咽部肿瘤及食管肿瘤复发的迹象。

如今的老张，每天照常喝粥、吃软面条，遛弯时还能和老伙计们唠嗑：“当初要是切了喉，切了食管，我现在就是个‘哑巴’喽！后半辈子还得与胃管常相守喽！”

随着近年来肿瘤治疗理念及药物的发展，多项研究发现中晚期下咽癌、食管癌、直肠癌患者，大约60%的患者在接受新辅助放化疗后肿瘤明显缩小，更有20%左右的患者肿瘤完全消失，即使不做手术也达到治愈，这种情况被称为新辅助放化疗后的病理完全缓解（pCR）。经过长期观察，这些病灶完全消失的患者，哪怕不做手术，长期生存率也比较高。因此，有学者提出，可以让患者先接受放化疗（专业术语为“新辅助放化疗”），如果经过检查评估病灶完全消失，或许就能避免外科手术，只用定期复查，等发现复发了再做手术，从而达到既保证长期疗效、又保证生存质量的目的。这种治疗理念被称为“器官保留策略”。

但并不是所有患者在完成新辅助放化疗后，病灶都能完全消失，更多的患者仍有肿瘤残留。按照下咽癌、食管癌的标准治疗方案，这些有肿瘤残留的患者仍然需要做外科手术。研究发现多数病例中，残留的肿瘤细胞位于黏膜层或黏膜下层，仅少部分肿瘤细胞位于更深的肌层或食管周围淋巴结中，前者完全可以通过内镜下切除技术安全根除。

因此，钟芸诗教授的MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美，在治疗疾病的基础上，保留了患者重要器官的功能，改善患者生活质量。对于一部分符合适应证、对生活治疗要求极高的患者，可以选择这一治疗方式，切除后进行密切随访，也可以取得非常好的疗效。

目前，复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授及其MDT团队，常规开展各种内镜下的微创手术，尤其对于新辅助化疗联合内镜下切除术，积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了器官的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让病人保器官、保功能成为现实。

专家介绍

钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。

主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。

专家门诊时间：周一下午，周四上午