儿童尿石症的防治

儿童尿石症以肾结石最常见，其次为输尿管结石和膀胱结石。与成人相比，儿童尿石症的病因更加复杂，涉及遗传、代谢紊乱、解剖异常、环境因素和饮食习惯等方面，且复发率较高。据不完全统计，儿童尿石症患者在首次发病后的3年内复发率可达50%。高复发率不仅增加了治疗的复杂性，还对儿童的生活质量产生了深远影响。因此，针对儿童尿石症的防治策略需要多层面进行综合考量。随着微创技术的不断进步和小型化器械的发展，体外冲击波碎石术（ESWL）、逆行输尿管镜手术（RIRS）和经皮肾镜碎石术（PCNL）等微创技术已成为儿童尿石症的主要治疗方式。

一、儿童尿石症的治疗

（一）药物排石治疗

保守治疗适用于直径＜5 mm的无症状结石。与成人不同，儿童的输尿管顺应性更强，结石更容易自然排出。药物排石疗法通常适用于年龄＞2岁且输尿管结石直径＜10 mm的儿童，最常用的药物为α受体阻滞剂（如坦索罗辛），排石过程通常持续1月，期间需定期复查彩超，并保证充足的液体摄入。

（二）微创手术治疗

ESWL是治疗儿童上尿路结石的首选非侵入性方法之一。ESWL的疗效受多种因素影响，如年龄、性别、结石大小、结石数量、结石位置和结石成分等。对于结石负荷较大或存在梗阻风险的患儿，手术期间放置支架管有助于减少并发症并缩短住院时间，其预扩张作用也为可能的二次手术清石提供了便利。

目前建议，ESWL被推荐为处理直径＜2 cm肾结石和直径＜1 cm下盏结石的首选方法，其适应证与RIRS相似。但是国内，儿童ESWL设备的覆盖率较低，临床医师更倾向于选择RIRS和PCNL作为互补的手术方式。在成人中，RIRS已逐渐取代ESWL成为治疗肾结石的主要手段。基于儿童群体的临床数据表明，对于直径＜2 cm的肾结石，RIRS组的清石率显著高于ESWL组，而两者在并发症发生率方面无显著差异。研究显示，RIRS的清石率与年龄和结石位置密切相关。

而PCNL通常适用于鹿角形结石、直径＞2 cm的肾结石或直径＞1 cm的肾下盏结石。

二、儿童尿石症的预防现状

儿童尿石症的预防可分为高危人群的预防和预防复发两大方面。预防措施应首先着眼于可改变的风险因素。目前已知的风险因素包括饮食（尤其是水摄入）、环境、种族、药物使用、代谢异常、解剖异常及遗传等。明确这些风险因素有助于早期识别高危儿童，并采取针对性的预防措施。对于有代谢异常或家族史的儿童，则需要更为个性化的监测和管理。

（一）代谢评估与基因检测

所有确诊为尿石症的儿童都应接受代谢评估，以识别结石形成的代谢原因，并为个性化预防提供依据。全面的代谢评估应包括血清学检查、24 h尿液分析以及结石成分分析。24 h尿液分析需测定尿量、肌酐、钙、钠、钾、草酸、枸橼酸、尿酸、镁及胱氨酸等指标。最常见的代谢异常是高钙尿，其次是低枸橼酸尿、高尿酸尿。胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症是儿童尿石症中最常见的遗传性代谢紊乱，而婴儿高钙血症、家族性低镁血症伴高钙尿症、原发性远端肾小管酸中毒、Bartter综合征等则相对少见。由于基因检测费用较高，目前并无指南或共识推荐常规进行检测。大多数罕见遗传病因具有特定的代谢特点，可通过临床特征和代谢评估进行初步识别。基因检测应在全面代谢评估后有选择性地进行，作为补充手段。随访通常每6个月进行一次，基础检查项目包括超声检查和24 h尿液代谢分析。超声主要用于评估结石复发及肾积水情况，而24 h尿液代谢分析则用于指导饮食结构调整或药物治疗的优化。对于遗传代谢性疾病（如胱氨酸尿症和原发性高草酸尿症等），由于结石复发率较高，建议进行更为密切的随访以便及时监测和干预。

（二）液体摄入和饮食管理

增加液体摄入是预防儿童结石形成的基础措施。充足的液体摄入可稀释尿液，减少结石形成的机会。建议足够的液体摄入以确保尿量充足。不同年龄段儿童每日尿量目标为：婴儿应保持尿量在750 mL以上，5岁以下儿童应大于1000 mL，5~10岁儿童应超过1500 mL，青少年则应达到2000 mL以上。由于夜间是尿结晶形成的高风险时段，建议儿童在睡前适量饮水。

饮食管理也是预防儿童尿石症的重要环节。低钠饮食尤为关键，过量的钠摄入会增加尿钙排泄。高蛋白饮食则会增加尿液中尿酸、草酸和钙的排泄，降低枸橼酸盐水平，导致尿液pH值下降，进而促进草酸钙结石的形成。尽管儿童在成长过程中需要足够的蛋白质，但应避免过量摄入动物蛋白，特别是对于曾发生草酸钙结石的儿童。枸橼酸盐作为结石抑制剂，其浓度与结石形成风险呈负相关。因此，富含枸橼酸盐的食物（如柑橘）应融入儿童的日常饮食中，以增加尿液中枸橼酸盐的浓度，降低结石风险。钙的适量摄入同样重要，过量摄入可能增加结石风险，而钙摄入不足则可能导致骨骼发育问题，并增加草酸盐的吸收，进而促进结石形成。

（三）药物治疗

药物预防主要基于特定的代谢异常进行个体化治疗。对于高钙尿症，氢氯噻嗪是首选药物，可显著减少尿钙排泄。低枸橼酸尿症则可通过枸橼酸钾碱化尿液并增加枸橼酸排泄。高尿酸尿症的预防主要通过碱化尿液，常用药物为枸橼酸钾，剂量需根据尿pH值调整。对于胱氨酸结石，硫普罗宁可显著提高胱氨酸的溶解度，同时通过枸橼酸钾或碳酸氢钠碱化尿液。对于原发性高草酸尿症，可使用大剂量维生素B6以增强丙氨酸乙醛酸转化酶活性，减少尿中草酸排泄。

（四）解剖异常

解剖结构异常也是儿童结石形成的重要风险因素。先天性结构畸形可能导致尿路梗阻，增加结石形成的风险。在病史采集方面，应特别关注结石与肾积水发生的先后顺序，这对于准确判断潜在的解剖异常具有重要意义。临床实践中，鉴别结石嵌顿引起的尿路梗阻与先天性尿路梗阻继发的结石形成常面临一定挑战。前者通常起病急骤，伴有典型的临床症状。而后者继发的结石多位于肾盏内，即使位于梗阻段，患儿的临床表现通常较轻或进展缓慢。在影像学检查方面，输尿管壁的炎性反应及水肿常提示结石嵌顿发生在先。然而，当肾盂输尿管连接处的小结石伴随严重肾积水，或结石呈现典型的“鸟嘴状”形态时，应高度怀疑潜在的先天性解剖异常。对于此类患儿，治疗策略应以解除梗阻和去除病因为重点，而非仅限于单纯的碎石治疗。

（五）药物使用相关风险

药物诱导的尿石症在儿童中相对少见，但某些药物具有较高风险，如头孢曲松（相对常见）、磺胺类抗生素、抗病毒药物（如茚地那韦）、抗癫痫药物（如托吡酯）、利尿剂（如呋塞米）以及过量的维生素C、维生素D等。由于儿童的代谢特点与成人不同，长期用药或高剂量使用时，发生药物诱导尿石症的风险更高。大多数情况下，停用相关药物后，结石可逐渐自行消退。因此，详细的用药史采集、合理的药物选择、剂量调整以及定期监测是预防药物相关结石的关键措施。

精准化和个体化的手术方式是未来发展的重点，其目标应始终围绕提高清石率、减少并发症、尽可能减少辐射暴露以及减少麻醉和手术次数。由于儿童尿石症患者的复发率较高，长期管理和随访需进一步标准化和个性化。未来的预防策略应更加依赖于24 h尿液分析等代谢评估的动态监测，以便及时调整预防和治疗方案。多学科团队的合作在儿童尿石症的长期管理中也应发挥更大作用，肾病学、内分泌学、遗传学及社会工作者的参与将有助于对疾病进行更加全面的管理。

总之，儿童尿石症的防治充满了机遇与挑战。需要在专科儿童医院泌尿外科医生的指导下积极处理。

参考文献:

儿童尿石症的防治现状与展望，临床小儿外科杂志，2025。

儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识，中华泌尿外科杂志，2021。