卡铂和维甲酸治疗高危髓母细胞瘤的疗效

髓母细胞瘤是最常见的胚胎性脑瘤，主要发生在儿童，中位发病年龄为8岁。

通常需要采用多种模式的联合治疗，包括手术、放疗和化疗。经过规范治疗，大多数患儿能获得治愈。

髓母细胞瘤复发后有效的治疗方案很少，一旦复发，预后很差。因此，早期评估和识别导致复发的高危因素并且采取干预措施是很有必要的。

与髓母细胞瘤复发相关的临床和组织学特征包括存在肿瘤转移、病理类型是弥漫间变型以及手术后肿瘤残留较多等等。有这些因素的患者属于高危型髓母细胞瘤。

以往有动物实验显示，放疗期间加用卡铂进行同期化疗可以增加放疗的敏感性，促进肿瘤细胞死亡。因此，美国的儿童肿瘤组（COG）开展了一项临床研究，在高危髓母细胞瘤患者中每天放疗前使用卡铂，并继续保留每周一次的长春新碱。

研究确定了这种做法是安全的，卡铂推荐剂量为每天35 mg /m²，共30次。初步研究结果显示该方案在高危髓母细胞瘤患者中的5年无进展生存率为71%，优于以往很多研究。

另外，关于诱导分化剂维甲酸，在儿童最常见的颅外恶性肿瘤——神经母细胞瘤中，已证实维甲酸维持治疗能提高高危神经母细胞瘤患者的生存率。在髓母细胞瘤的实验中，维甲酸可以诱导细胞凋亡，并且提高顺铂的抗瘤作用。

但上述关于卡铂同期化疗的研究属于I/II期的初步临床研究，以安全性和推荐合适剂量为主要目的，生存资料也仅跟历史研究对照。

随后，COG又在高危髓母细胞瘤患者中开展了更严格的III期随机对照临床研究，设计了对照组。并且做了两次随机，分别探讨两个问题：比较放疗期间加或不加卡铂的疗效；比较放疗后的化疗中加或不加维甲酸的疗效。

其中的卡铂每天35 mg /m²，共30次。放疗后的化疗用髓母细胞瘤的标准方案“环磷酰胺+顺铂+长春新碱”，共6个疗程。维甲酸每次80 mg/m²，每天2次，用两周停两周，从化疗开始共1年。

这项研究结果最近在国际肿瘤学权威杂志JAMA Oncology公布。共有261例高危髓母细胞瘤患者参与研究。其中189例有转移，占72%；58例病理类型为弥漫间变型，占22%；14例肿瘤残留超过1.5cm²，占5%。

中位随访6.7年，全组患者的5年无事件生存率为62.9%，总生存率为73.4%。

按分子分型，WNT型患者的5年无事件生存率和总生存率分别为92.9%和100%；SHH型患者的5年无事件生存率和总生存率分别为49.6%和53.6%；G3型患者的5年无事件生存率和总生存率分别为64.2%和73.7%；G4型患者的5年无事件生存率和总生存率分别为65.6%和76.9%。

对于是否加用卡铂进行同期放化疗，在全组患者中，有无使用卡铂的5年无事件生存率分别为66.4%和59.2%，差别不是很大。

但进一步按分子分型，在G3型患者中，有无使用卡铂的患者的5年无事件生存率分别为73.2%和53.7%，有无使用卡铂的患者的5年总生存率分别为82.8%和63.7%，差异显著。在其他分子分型的患者中没有观察到生存率的差异。

对于是否使用维甲酸治疗，在不同亚型的患者中都没有观察到生存率的明显差别。而且由于无效，提前关闭了关于维甲酸的随机研究。

这项前瞻性随机临床研究提示，在G3型的高危髓母细胞瘤患儿中，放疗期间同时使用卡铂能将5年无事件生存率提高了19%，减少了肿瘤的复发率。但不推荐应用于其他亚型的病人。

同时也提示，新的治疗方法应与髓母细胞瘤的分子分型结合起来，这对提高患者治疗的个体化程度很重要。

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