狼疮性肾炎等自身免疫性疾病自身抗体阳性的意义

我们在诊断狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关肾小球肾炎、抗肾小球基底膜（Anti-glomerular basement membrane，anti-GBM）肾小球肾炎等自身免疫性疾病时，会做自身抗体的检查。那么什么是自身免疫性疾病？自身抗体阳性的意义是什么？本文就这些问题会作简要介绍。

机体的免疫系统一般对自身组织和细胞的抗原不应答，也就是说对自身抗原有免疫耐受，不会攻击自身的细胞和组织。如果由于某种原因导致免疫耐受破坏，对自身抗原产生了免疫应答，就有可能使含有相应自身抗原的细胞、组织或器官破坏，甚至影响到功能，导致自身免疫性疾病的发生，如系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）等。自身抗体是自身免疫性疾病患者体内针对自身组织器官、细胞及细胞内成分的抗体，是自身免疫性疾病的重要标志。

1. 抗核抗体（Antinuclear antibody，ANA）

ANA是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA等作为靶抗原的自身抗体的总称，是细胞内所有具有抗原特性总的抗核抗体，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。

2. 抗DNA抗体

抗DNA抗体分为抗双链DNA抗体（Anti double-stranded-DNA antibody，dsDNA）、抗单链DNA（single stranded-DNA，ss-DNA，ss-DNA）抗体和抗Z型DNA（Z-DNA）抗体。抗ds-DNA抗体的靶抗原是细胞核中的DNA双螺旋结构；抗ss-DNA抗体靶抗原是核糖、脱氧核糖；抗Z-DNA抗体的靶抗原是左双螺旋 DNA。

抗双、单链DNA抗体主要见于SLE，阳性率60%-70%，且抗体效价高，而在其他疾病少见且抗体效价低。

抗dsDNA抗体主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为SLE诊断标准之一。抗dsDNA抗体在SLE中阳性率为60%~90%。活动期SLE（肾型或非肾型）的阳性率为80%~100%；非活动期SLE的阳性率低于30%。在未治疗的SLE患者中，抗dsDNA抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%。

抗ssDNA抗体对疾病诊断缺乏特异性，虽然SLE患者中其阳性率为70%以上，但也可以在多种风湿性疾病（如药物性狼疮60%-80%，混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）20%-50%，皮肌炎/多发性肌炎（dermatomyositis/polymyositis，DM/PM）40%-50%，系统性硬化症（Systemic sclerosis，SSc）14%，干燥综合征（Sjogren‘s Syndrome, SS）13%，类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）8%等）中出现。

抗zDNA抗体对SLE有很高的特异性，可达90%以上，而且抗体效价（滴度）与疾病活动高度相关，其临床意义与抗dsDNA抗体相似。

3. 抗核小体抗体（Antinucleosome antibody，AnuA）

AnuA存在于细胞核，是染色体的基本结构和功能亚单位，是DNA与组蛋白形成的复合体。AnuA 可出现于SLE的早期，并且敏感性、特异性均较高。在SLE患者中阳性率为 50%~90%，特异性＞90%。

4. 抗可溶性抗原 （Extractable nuclear antigen，ENA）抗体

ENA可用等渗盐水自核中提取，故过去将它们统称为可提取性核抗原或可溶性抗原。

常用抗ENA抗体主要包括抗Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖体P蛋白抗体等。

4.1抗Sm

抗Sm抗体对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，在SLE中的阳性率为20%~40%。抗Sm抗体阴性并不能排除SLE诊断。

4.2 抗组蛋白抗体 （ Anti-histoneantibodies，AHA）

AHA可以在多种结缔组织病中出现，不具有诊断特异性，如SLE（30%~80%），药物性狼疮（DIL，＞90%）、类风湿关节炎（15%~75%）、青少年型类风湿关节炎（JRA，30%~75%）、原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC，40%-60%），系统性硬皮病（30%）、Felty综合征（80%）、原发性干燥综合征（pSS，＜10%），混合性结缔组织病（MCTD，＜10%）等。

药物性SLE抗组蛋白抗体几乎都为阳性。当血清中AHA阳性、抗单链DNA（Anti single stranded DNA，SSDNA）阳性，而其他 dsDNA、Sm、RNP、JO-1抗体均阴性时，高度怀疑药物性SLE。

4.3 抗nRNP抗体

抗U1RNP抗体在混合结缔组织病的诊断及鉴别诊断具有重要临床意义，而其他的抗URNP抗体虽然可出现在SLE等结缔组织病（CTD）患者中，但阳性率较低，故临床常规检测抗RNP抗体主要以检测抗U1RNP抗体为主。抗U1RNP抗体在其他结缔组织病中阳性率分别为：SLE（30%~40%）、系统性硬化症（Systemic sclerosis，SSc）（14%）、原发性干燥综合征（primary Sjögren′s syndrome，pSS）（12%），PM/DM（15%）。

4.4 抗核糖核蛋白nRNP抗体（nRNP）

抗核糖体抗体（anti-ribosomal antibodies）又称抗rRNP抗体（anti-ribosomal RNP antibodies）、抗核糖体P蛋白（anti-ribosomal P protein antibodies）。抗rRNP抗体为SLE特异性自身抗体，该抗体对SLE的诊断有重要帮助。抗rRNP抗体为SLE的血清高度特异性抗体，阳性率为10%-40%。

4.5 抗SmD抗体

抗SmD抗体为SLE的血清标记抗体，对于SLE的诊断有重要帮助。抗SmD1抗体是SLE的特异性标志，与抗dsDNA抗体一起，是SLE的诊断指标，但阳性率仅为5%~10%。

4.6 抗SSA/Ro抗体

抗SSA抗体又称抗Ro抗体（anti-Roantibodies）、抗干燥综合征（Sjögren′s syndrome，SS）抗原A抗体。

抗SSA抗体主要见于原发性干燥综合征（primary Sjögren′s syndrome，pSS），阳性率达40%-95%。抗SSA抗体也可见于SLE（20%~60%）、RA（3%~10%）、SSc（24%）、PBC（20%）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（Chronic active hepatitis，CAH）。

抗SSA抗体能直接参与组织的病理损害，特别是皮肤的损害，可引起亚急性皮肤型狼疮（Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus，SCLE）的皮损，抗体阳性率70%~90%；与SLE的广泛光过敏皮炎症状也相关。

4.7 抗Ro-52抗体

抗SSA/Ro抗体在原发干燥综合征（pSS）中的阳性率为25%~65%，但它不是pSS的特异性抗体。

4.8 抗SSA60抗体

抗SSA/Ro抗体在原发干燥综合征（pSS）中的阳性率为25%~65%，但它不是pSS的特异性抗体，单独抗SSA/Ro-60抗体阳性更多见于SLE，尤其是亚急性皮肤红斑狼疮（SCLE）。

4.9 抗SSB/La抗体

抗SSB抗体又称抗La抗体（anti-La antibodies）、抗干燥综合征抗原B抗体和抗Ha抗体。抗SSB抗体对诊断SS具有高度特异性，是SS的血清特异性抗体，原发性SS阳性率为65%~85%。抗SSA抗体和抗SSB抗体常常同时出现，抗SSB抗体较抗SSA抗体诊断SS更为特异。抗SSB抗体仅在少数SLE患者中出现，阳性率为10%~15%，且大多为SLE合并SS（继发性SS）。

4.10 抗Scl-70抗体

pSS病人抗Scl-70抗体阳性率达30%～40%。虽然阳性率不高，但对PSS有较高特异性（特异性达100%）。

5. 抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）

抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的标志性抗体。ANCA分为p-ANCA（胞质型）和c-ANCA（核周型），p-ANCA主要靶抗原是髓过氧化物酶ANCA（myeloperoxidase-ANCA，MPO-ANCA），c-ANCA主要靶抗原是蛋白酶3-ANCA（protease 3-ANCA，PR3-ANCA）。SLE也可出现ANCA阳性，但敏感性较低，仅为3%~6%。抗PCNA抗体与SLE临床表现之间的相关性目前尚不清楚。有文献报道抗PCNA抗体与SLE活动性及与弥漫性增殖性狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）相关。

6. 抗C1q抗体

15%-60%的SLE患者抗Clq抗体阳性，在狼疮肾炎中抗Clq抗体的阳性率高达95%以上。活动性的狼疮肾炎经免疫抑制剂治疗有效后通常可见抗Clq抗体浓度下降。

7. 抗磷脂抗体谱（anticardiolipin，aCL）

抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）是抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）最主要的血清学证据，其检测的是一类异种基因的、一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体，他们具有不同的抗原表位。

目前最常检测的aPL亚类主要包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗体（anticardiolipin，aCL）、抗β2-糖蛋白1（anti-β2-glyccoprotein1，anti-β2-GP1）、抗磷脂酰丝氨酸抗体（anti-phosphatidy serine antibodies，aPS）和抗凝血酶原（antiprothrombin，aPT）等。

aCL的免疫学分型有IgG、IgM和IgA三类，可结合心磷脂和磷脂酰丝氨酸，而不是磷脂酰胆固醇。

7.1 抗β2-GP1抗体

在APS患者，IgG型和（或）IgM型抗β2-gpⅠ抗体的阳性率为30%~60%，但在一些无症状的人群中也可出现此自身抗体。抗β2gpⅠ抗体的浓度与静脉血栓史具有明显的相关性，其中IgM型抗体与动脉血栓具有很好的相关性。

7.2 狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）抗体

狼疮抗凝物多见于自身免疫性疾病患者，其中以系统性红斑狼疮患者最多，与系统性红斑狼疮的病理过程密切相关。同时，狼疮抗凝物还是抗磷脂综合征的重要检测指标，对于抗磷脂综合征的诊断、血栓风险评估及指导临床治疗具有重要意义。

7.3 抗磷脂酰丝氨酸抗体（anti-phosphatidy serine antibodies，aPS）

抗磷脂酰丝氨酸抗体识别的自身抗原通常是位于血小板、内皮细胞胞膜外侧的磷脂酰丝氨酸，磷脂酰丝氨酸与抗磷脂酰丝氨酸抗体结合时需要β2-GP1辅助。

抗磷脂综合征患者血清中，ACL和aPS同时阳性者占75%，ACL单独阳性为14%，aPS单独阳性为11%，并且IgG、IgM、IgA型都可能出现。

8. 抗肾小球基底膜（Anti-glomerular basement membrane，anti-GBM）抗体

anti-GBM是anti-GBM肾小球肾炎和Goodpasture综合征的标志性抗体。