粉碎性跟骨骨折手术流程

发表者：梁炳生人已读

一、基础知识

1、跟骨关节面解剖

前、中关节面融为一体，与后关节面间有骨窦相隔。后关节面承载人体45%的重量。跟骨前内侧有载距突，为螺丝钉固定承力之处。

外侧面

跖侧面

2、X片测量：

跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：

1）Bohler角25~40° ；

2）Gissnae角120~145°。

左图Bohler角跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissnae角跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°

3、影像学检查

1）X片检查：

踝关节正位、侧位、踝穴位、跟骨轴位；

足前后位、侧位、斜位；

评估踝关节、距骨、跟骨、距下关节、跟骰关节、跟骨内侧壁情况。

2）CT：平行于足底的平面和垂直于距骨后关节面的平面进行2〜3mm层距的扫描。

4、分型：

1）Essex-Lopresti分型，无移位、舌形塌陷、后关节面塌陷、粉碎型。

2）Sander分型：CT分型：骨折线自外向内描述为ABC型。

1型关节外骨折；

2型一条骨折线；

3型两条骨折线；

4型三条以上骨折线。

二、治疗原则

1、准确复位关节面；

2、恢复跟骨的整体几何外形和长宽高；

3、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；

4、恢复G、B角和后足的负重力线，外翻0～5°；

三、手术适应证

1、移位明显，不稳定的跟骨骨折。

2、关节塌陷型。

3、SandersⅡ、Ⅲ及仍可复位重建后关节面的SandersⅣ型跟骨骨折或保守治疗失败的患者。

四、手术中C-B使用技巧

1、跟骨轴位

球管位于小腿后侧，踝被伸，足踏于接受器。球管-接受器与小腿纵轴在同一水平面上。

2、跟骨侧位

五、手术流程

1、体位及术前准备

创伤后通常在12～24h内手术较为适宜,或伤后7～10天肿胀消退皮肤皱褶出现为手术时机。

全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉。

侧卧位，骨突部垫软垫保护，患肢在后，健侧在前。

患侧大腿根部上止血带。

2、切口（第一步）

外侧扩大L形入路（ELA）由于手术暴露广泛、骨折复位操纵方便而一直是跟骨骨折ORIF的金标准。

1）L切口，起于外踝尖后上3cm，腓骨后缘与跟腱之间向下，外踝与足跟中点，至跟骨下方转90度向前，沿足底跖侧皮肤与外侧皮肤之间切开（足背正常皮肤与增厚的跖底皮肤交界处）到远端呈弧形向背侧延伸3cm,至第五跖骨基底近端1cm处。L形夹角尽量大些。

显露跟腓韧带，远近端8字缝合后切断，以备关闭切口时修复。

近端切口剪开，防止伤及腓肠神经。跟骨结节处开始切开皮肤皮下直达骨膜，向前上方掀起：骨膜、踝关节韧带、腓骨长短肌、皮神经、皮瓣，形成全厚骨膜皮瓣。（用刀片以几乎与跟骨外侧面平行的方向进行锐性剥离）。充分解剖达跟骨结节、距下关节、跟骰关节，去除距骨窦脂肪垫，暴露跟骨后关节面及跟骨全部外侧壁。

（注：注意腓肠神经跟腓韧带距跟关节囊与腓骨肌腱鞘的修复与保护！）

2）使用No-touch（不接触）技术用数枚克针分别钉于距骨后关节面打入1根（腓骨和腓骨肌腱后侧的距骨体），距骨顶部打入1根，距骨颈1根，骰骨1根，腓骨下端牵开软组织与骨膜皮瓣。避免使用拉钩显露，反复调整拉钩位置并大力牵引有可能进一步破坏皮瓣血供。

使用No-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣。

3、整复

先恢复三维长宽高整体解剖，即跟骨高度、长度、宽度，然后再恢复关节面。

1）手法复位（第二步）

❶大巾钳置于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱恢复跟骨高度、长度，恢复跟骨前部的完整性，包括前关节面和中关节面，跟骰关节和跗骨窦。

❷同时跖屈前足，用双拇指由足底向足背推挤跟骨前部，术者则配合用力向跖侧方向牵拉足跟后部，此种折顶力可恢复贝累角。

❸ 然后用双手掌紧握足跟，向中心挤压跟骨，类似挤扁空蛋壳的感觉，恢复跟骨宽度。

❹同时注意矫正跟骨内翻，恢复0°～5°外翻角。

❺手法为：1.轴向牵开；2.纠正内翻；3.恢复高度；4.中心挤压。

2）撬拨复位（第三步）

掀起菲薄之跟骨外侧皮质（蒂在足底或后侧，可以起到复位时参照的作用），观察距下关节面的塌陷、翻转及内侧壁的移位情况。

以距骨关节面为模板，骨凿放入骨折线内撬拨恢复后关节面形态，从内至外、从前向后复位后关节面的内、中、外骨折块，关节面下5mm,冠状面克针或螺钉固定。

3）复位标识

❶Gissane角是十分重要的解剖标志，其由跟骨前后关节面外侧延伸并和跟骨体外侧共同构成。它对于骨折的复位有很好的指示作用：跟骨的后关节面必须复位到这个骨性标志。

❷再次植入翻开的跟骨外侧壁皮质部分，这可作为“钥匙”，用以评估和确保合适的复位和恢复跟骨高度。

4、固定

1）跟距固定（第四步）

通过C型臂X线机透视观察跟骨高度、长度及后关节面复位满意，B氏角、G氏角正常。

用2枚直径为2.0mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。

2）锁钉跟骨板固定（第五步）

三点固定原理：跟骨结节，跟骨前突，跟骨后关节面（即跟腱止点附近的软骨下骨、跟骰关节面的软骨下骨、载距突的致密骨）。

注意板的方向，三角尖向上，底向下。

❶放置锁定跟骨钢板克针临时固定

❷术中C-B 检查确认钢板置于合适位置。

❸置入螺钉

螺钉的分布一般为：跟骨前部2～3枚螺钉，跟骨结节3枚螺钉，跟骨后关节面下方1～2枚螺钉，螺丝钉打满并穿过跟内侧壁。

❹固定载距突（第六步）

跟骨后关节面与中关节面交界处（G角顶点），关节面下5mm，向内侧远端倾斜15度进针，拉力钉固定于载距突。（即G角处下缘进钉）

注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。

❺保护内侧血管神经肌腱

在后关节面的下方，自跟骨外侧置入螺钉时螺钉过长可能损伤内侧的胫神经、血管甚至踇长屈肌腱。

5、植骨（第七步）

1）对于严重的关节面压缩骨折、骨质缺损的患者，在跟骨板固定前可用自体髂骨块或人工骨、同种异体骨填充，然后回盖跟骨外侧壁。

2）在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度；它带来的额外好处是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨，从而减少植骨量。

6、闭合切口（第八步）

1）解脱止血带，侧底止血，修复腓骨肌腱鞘与跟腓韧带。

2）放置引流管，注意引流管端应该置于跟骨外侧，L形皮瓣下方，避免皮瓣下积液导致皮瓣漂浮、坏死。

3）皮肤缝合

❶缝合方法建议采用allgower 缝合，对皮肤血供破坏少。

❷张力比较大的伤口分两层缝合

皮下组织应用可吸收缝线缝合，自垂直和水平切口的两端开始向中间间断缝合，此时先不打结，可以通过调整针距使L型皮瓣顶角皮下无张力，自两边至皮瓣顶角，完成所有缝合后自两端向中央顺次打结，这样可保证每一针缝的结实。

然后再用不可吸收线或皮钉闭合切口。

六、术后处理与功能锻炼

1、术后处理：

1）厚棉垫、弹力绑带加压包扎；石膏功能位固定；抬高患肢、静脉使用抗生素及抗凝治疗。

2）术后前3天每日换药，一般48小时后拔负压引流。

3）术后第2天即可进行足趾活动，踝泵训练；1周左右可进行踝关节屈伸功能锻炼；术后3周拆线，糖尿病或营养状况不佳患者可适当延期。

4）2周后患肢可下地不负重功能锻炼；手术后6～8周部分负重（体重1/4），手术后12周完全负重。

2、术后功能锻炼

1）术后第一天跟骨骨折的康复锻炼可行足趾关节等张运动，下肢肌肉等张静力性收缩，每天3～4次每次15～30分钟。随时间延长，可适当增加运动量。

2）术后2周开始滚酒瓶功能锻炼，坐位将一玻璃瓶横放在地上，脚踩在玻璃瓶上，来回滚动，踝关节随之做屈伸活动。逐渐加大踝关节屈伸度数，瓶子滚到脚尖部位时脚跟要着地，瓶子滚到脚跟时脚尖要着地。

3）术后4～6周，可行踝关节被动跖曲、背伸运动，禁止内外翻运动。同时配合中药熏洗泡脚。

4）术后6～8周跟骨骨折康复训练可逐渐负重训练。

5）术后8～12周跟骨骨折康复训练可行踝关节主动运动训练，术后12周跟骨骨折康复训练可行步态训练。

6）中药熏洗外用：艾条（叶）、桑枝、赤芍、秦艽、防风、透骨草各30骨，5副，每副用3天。

每次熏洗20～30分钟，温度40度。

七、Maryland足功能评分标准

说明：Maryland足功能评分，由Sanders于1993年在评价关节内跟骨骨折的手术疗效时提出的，主要用于对足和踝关节损伤后的疼痛、功能、外观及活动度进行客观评价。该评分满分为100分，其中疼痛占45分，功能评价占55分，包括步态、行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋、上楼梯及行走时对地面的要求，外观和活动度分别占10分和5分。评定标准：优 90－100分；良 75－89分；中 50－74分；差＜50分。