【干货】帕金森病的分型和精准治疗

帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）作为慢性进展性神经退行性疾病，是一种涉及多系统、多种神经递质功能障碍以及多种临床表现的异质性疾病。基于不同临床表现或特点，PD可分为不同亚型；不同亚型的精准治疗和个体化管理是目前PD诊疗的发展方向。

一、基于运动症状的分型

（一）震颤为主型

1.临床特点

（1）以震颤起病、单侧肢体的静止性震颤为主，强直及整体运动迟缓不严重。

（2）起病年龄偏小、疾病进展一般较慢，认知障碍出现较晚。

（3）多巴丝肼、卡左双多巴控释片等复方左旋多巴制剂对改善该型震颤效果一般，且可能较早诱发异动症、症状波动等运动并发症。

（4）合并中等程度运动迟缓和强直的PD静止性震颤患者对于多巴胺能药物的反应优于合并轻度运动迟缓和强直的PD患者。

2.治疗建议

（1）起始治疗宜选择普拉克索等多巴胺受体激动剂或抗胆碱能药物盐酸苯海索，一般不首选多巴丝肼、卡左双多巴控释片等复方左旋多巴制剂。

（2）盐酸苯海索一般用于震颤明显、60岁以下且无明显认知障碍的PD患者。

（3）脑深部电刺激术可作为药物抵抗型震颤的有效方法。

（二）强直-少动型

1.临床特点

（1）肌强直及运动迟缓症状明显，震颤症状长期较轻微甚至缺如。

（2）相对容易早期出现抑郁等非运动症状，认知减退进展相对较快。

2.治疗建议

（1）金刚烷胺（NMDA受体拮抗剂）、以雷沙吉兰为代表的B型单胺氧化酶抑制剂为首选药物。

（2）中度的强直-少动型PD，可添加复方左旋多巴制剂。

（3）中-重度强直-少动型PD，若大剂量复方左旋多巴制剂不能获得满意疗效，可联合脑深部电刺激术治疗。

（三）步态障碍型

1.临床特点

（1）可较快出现冻结步态、起步困难甚至姿势不稳、跌倒。

（2）起病3~5年内出现明显冻结步态时，应注意与帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征等相鉴别。

2.治疗建议

（1）多巴胺反应型：对于服用较大剂量美多巴可改善的冻结步态，通过多类型药物联合，以减少关期、延长开期，避免关期时的冻结步态。

（2）多巴胺诱导型：对于服用较大剂量美多巴后冻结步态反而加重的患者，可减少美多巴剂量，试用金刚烷胺（NMDA受体拮抗剂）、B型单胺氧化酶抑制剂等药物。

（3）多巴胺抵抗型：对于服用较大剂量多巴丝肼后冻结步态既不减轻也不加重的情况，可尝试特殊模式/靶点的脑深部电刺激术，或使用调节非多巴胺能递质的药物（如屈昔多巴）。

（4）非药物治疗：物理疗法、作业疗法对步态障碍型PD有良好疗效。

二、基于非运动症状的分型

（一）认知障碍型/淡漠型

1.临床特点

（1）语义流畅性测试、五边形画图测验表现较差。

（2）容易发展成痴呆。

2.治疗建议

（1）多巴胺替代疗法联合胆碱酯酶抑制剂。

（2）可配合认知训练。

（二）自主神经障碍型

1.临床特点

（1）合并上/下消化道功能障碍、胃排空延迟，容易出现吸入性肺炎、体重下降、药物吸收障碍、便秘等表现。

（2）出现症状性体位性低血压。

2.治疗建议

（1）非口服形式的药物治疗（如贴剂）。

（2）提供营养及饮食建议，补充益生菌。

（3）多巴胺能药物治疗之外，防治体位性低血压（屈昔多巴），预防跌倒。

（三）疲劳型

1.临床特点：疲惫感明显，类似慢性疲劳综合征。

2.治疗建议：多巴胺能药物治疗的同时，可考虑添加5-羟色胺能药物(受体激动剂)。

（四）睡眠障碍型

1.临床特点：合并失眠、嗜睡或快速眼球运动睡眠期行为障碍。

2.治疗建议

（1）针对嗜睡症状，需注意多巴胺D₃受体激动剂诱发的不良反应（例如突然睡眠发作）。

（2）行为干预，避免驾驶车辆、进行重型机械作业或独自游泳等。

（3）5-羟色胺能药物（受体激动剂）可能有效。

三、基于发病年龄的分型

（一）早发型

1.临床特点

（1）发病年龄相对较小（发病年龄≤40岁或50岁，国际尚无统一界定），可能与遗传因素相关。

（2）与晚发型PD相比，肌强直、痛性肌痉挛和肌张力障碍在早发型PD中更常见，步态障碍则少见。

（3）进展相对较慢，出现多巴胺能药物抵抗的中轴症状（如吞咽困难、姿势不稳、冻结、跌倒）和痴呆的时间较晚，治疗“时间窗”较宽。

（4）出现运动并发症较早；可能存在“脆性左旋多巴反应”，意为服用很小剂量的美多巴（例如1/8~1/4片）即可出现异动症，常见于体重较轻、女性PD患者。

（5）较容易出现抑郁、性功能障碍、冲动控制障碍等非运动症状。

2.治疗建议

（1）用药时注意预防运动并发症。

（2）起始治疗应在多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂（雷沙吉兰为代表）、NMDA受体拮抗剂（金刚烷胺）等一线药物中筛选。

（3）随着疾病进展，可添加复方左旋多巴制剂等药物，但需避免因过度追求疗效而剂量过大、诱发运动并发症。

（二）晚发型

1.临床特点

（1）发病年龄相对较大（常在60~70岁以上）。

（2）进展较快，出现姿势不稳、跌倒以及痴呆、幻觉等认知/精神障碍比较多。

2.治疗建议

（1）及时有效治疗，以便在相对较短的有效期充分获益，延长获益时间。

（2）起始治疗即可选择复方左旋多巴制剂。

（3）与早发型PD不同，晚发型PD治疗应保证药物剂量足够、以达到临床获益，避免过于保守。

四、基于聚类分析的分型

基于聚类分析的PD分型是一种数据驱动的PD分型方法，这种分型的优势在于能够避免主观判断的影响。目前有多种基于聚类分析的帕金森病分型，不同的聚类分析方法对帕金森病进行的分型不全相同。常见的一种基于聚类分析的PD分型为：轻度运动为主型；中间型；弥漫恶化型。

（一）轻度运动为主型

临床特点：发病年龄早，轻度运动症状，运动症状对多巴胺能药物的应答好，疾病进展慢。

（二）中间型

临床特点：中等程度的运动和非运动症状，运动症状对多巴胺能药物的应答为中度到好；疾病进展速度为中度

（三）弥漫恶化型

临床特点：发病年龄多变；伴有快速眼动期睡眠障碍；伴有轻度认知功能障碍；伴有直立位低血压；严重的运动症状；早期出现步态问题。

小结

PD一种涉及多系统、多种神经递质功能障碍以及多种临床表现的异质性疾病。

基于不同运动症状或非运动症状、起病年龄等临床表现特点，PD可分为不同临床亚型。

建议针对不同亚型的PD患者，进行精准治疗，更有助于改善患者症状、对抗疾病进展，提升患者生活质量。

PD精准治疗，除了基于不同疾病分型特点，尚需结合药物基因组学、患者个体化特点等其余因素，才能达到较理想治疗效果。

来源｜中国医学论坛报今日神经