有关托瑞米芬的一些问题

1.适应症

托瑞米芬片说明书中，被药监局批准的适应症是：用于治疗绝经后妇女雌激素受体阳性或不明的转移性乳腺癌。

一种药物为了获批上市，需要做很多的注册临床试验，药监管理部门会根据临床试验中设计的入组标准来批准适应症。药企为了争取快速的上市，不可能把某种药物所有的潜在治疗作用都去做注册临床试验，一般会选择目标患者更多的、更易获得阳性结果的条件，作为申请注册的适应症群体。

20世纪90年代，乳腺癌的内分泌治疗的标准还是他莫昔芬片。他莫昔芬的应用范围是女性乳腺癌患者，包含了各种年龄、绝经状态、早期或晚期情况。他莫昔芬当时已经使用了30年，成为了乳腺癌内分泌治疗标准药物。

在那个年代，相继出现了4种新的内分泌药物。其中阿那曲唑、来曲唑、依西美坦称为芳香化酶抑制剂，从药物原理上来讲，这类药物只能用于绝经后患者。另一种药物就是原研的 托瑞米芬 ，商品名叫“法乐通”，于1997年在美国上市。托瑞米芬和他莫昔芬分子结构相似，作用原理相似，都属于雌激素受体调节剂（SERM）类药物。但是注册研究选择了绝经后的晚期乳腺癌患者，因此直到如今，托瑞米芬的说明书适应症都没有更改。我想，可能这个药物的商业利润，已经无法支撑企业去做新的临床研究去扩大适应症。

（托瑞米芬的分子结构，比他莫昔芬多了一个Cl原子）

企业研发新药成本很高，扩大注册适应症范围或用法用量的成本也很高。如一种治疗乳腺癌的药物叫氟维司群，首次上市时批准的用量是250mg，但进一步研究发现500mg会有更好的结果，为了更改说明书，企业要花费很多的经费做大规模的临床研究，才能完成说明书的更改。如果一个药物没有了更多的利润，企业是没有动力去做这些工作的。

2.超适应症用药

在临床实践中，超适应症用药是普遍存在的。其中有多种的原因，既有药物的原因，也有患者病情的原因，也有医生的用药习惯导致。个人认为，药物的选择有5种依据，推荐级别从高到低依次为：

1.依据说明书的适应症范围

2.第1条未纳入，依据国家卫生行政部门公布的疾病诊疗指南

3.第1-2条未纳入，依据行业协会制定的疾病诊疗指南

4.第1-3条未纳入，依据学术期刊发表的大型临床研究的数据

5.第1-4条未纳入，依据药物的药理学原理，依据其他临床研究数据，依据多学科MDT讨论意见，推测药物可能对患者有治疗帮助

无论是何种依据，第一考虑的因素肯定是患者的获益。在患者获益和风险相同时，优选适应症范围内药物。对于病情较为复杂的患者，已经没有优选的适应症内药物可用的话，超适应症用药是可以理解的。

3.治疗建议

乳腺癌内分泌治疗的药物有很多，尤其是近年来，很多的新药上市，不仅仅是晚期患者有了新的选择，在早期患者中，一些新的药物也有提高生存的效果。

在选择药物时，要根据病情分期、分子分型、绝经状态等因素，医患沟通共同制定方案。

绝经前乳腺癌患者，根据病情不同，常见的可选方案包括：

OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/来曲唑/阿那曲唑）+CDK4/6抑制剂（阿贝西利/瑞波西利/派柏西利/达尔西利）

OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/来曲唑/阿那曲唑）

OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+SERM类药物（他莫昔芬/托瑞米芬）

SERM类药物（他莫昔芬/托瑞米芬）

绝经前如果需要使用到SERM类药物，无论是依据说明书适应症，还是依据各大临床诊疗指南的推荐，他莫昔芬均是首选。

4.何时选托瑞米芬？

无论是美国NCCN指南还是中国的CACA指南，都有提到绝经前女性可以使用托瑞米芬，而且在中国医生临床实践中，经常会使用到托瑞米芬。在临床研究中，也有一些数据提示，托瑞米芬的治疗效果更优。

那何时选择托瑞米芬呢？

1.他莫昔芬不良反应明显，不能耐受时。（如肝肾功能损伤、子宫内膜增厚等不良反应时）

2.对原研药品质有追求者。（国内无法购买到原研的他莫昔芬，但可以买到原研的托瑞米芬）

3.依从性略差的患者。（他莫昔芬常用早晚各1粒或一次2粒，托瑞米芬每天只需1粒60mg）