除附子外，张仲景缓解心衰的三味中药

在缓解心衰的时候。我们就要讲到三个特殊的药物，就三个对心衰有治疗作用的药物。这三个药物是我们经常忽视的。

我们一说到心衰就是附片，强心，附片有类似于西药的就是洋地黄一样的作用。附片的这个药理活性很接近于西医的洋地黄。大家一说的心衰肯定就是附片、洋地黄。

但是还有三个药会改善心衰，这是大家不太注意的，也不太会用。哪三个药物呢？枳实、玉竹和桔梗。

枳实

我们先说枳实。金匮讲了个枳术汤叫做“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”枳实白术治水饮，这一条描述的就包括肺心病心衰到胃肠瘀血，当然这是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。这个时候枳实白术两个配起来，它能够促进消化道的运动，改善消化道的血液循环，增强肌力。心衰导致消化道瘀血，出现消化道的功能减退，消化道的运动的功能减退，枳实能够增强肌力，典型的枳术丸。

枳实为什么健脾？它增强肌力。再给举个例子，大承气汤为什么用枳实呢？增强了肌肉的收缩。再举个例子，补中益气汤治疗中气下陷治疗脱肛，脱肛啊子宫下垂为啥要用枳实呢？枳实增强肌力，促进肌肉的收缩。

就是在说肺心病的心衰，如果伴有明显的消化道瘀血出现肚子胀，心下坚，就是肚子胀了，上腹胀满，真武汤加枳实。就是附子白术增强肌肉的收缩，再加枳实进一步增强心肌的收缩，改善他的收缩，但是这里有附子，增强心肌收缩，附子强心加白术，白术本身能够改善肌肉的营养代谢，增强肌力，这是第三个再加枳实。能够进一步增强心脏的收缩强肌力，也有助于维持血压，增强心肌的收缩，改善外周的灌流。

玉竹

再一个药就是玉竹，这个人有没有阴虚都可以用。玉竹强心不需要见到阴虚的征象，有阴虚也用，有阴虚当然用它了。

“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”这个寸脉沉而迟，手足厥逆。寸脉沉而迟，手足厥逆他是一个心衰的病人，所以用了麻黄，用了玉竹。麻黄肾上腺素，用了玉竹是个强心的药。还用了升麻，为什么用了升麻？寸脉沉而迟，这个人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰凉，可能有心衰，可能还有休克。那么他寸脉沉而迟是个是个什么意思呢？因为寸脉不够，所以用升麻，如果说他是个其脉浮大，其脉浮大肩息，用升麻容易脱，这个时候不能用升麻。跟我们前面讲越婢加半夏汤，那里就讲到了，升麻就不要用。

但是这里主要是给大家讲玉竹强心。这是第二个药物。玉竹强心不论有没有阴虚都可以用，玉竹不是要见到阴虚才可以用的，这里就用它的强心作用。

桔梗

第三个有强心作用的是少阴病篇讲的桔梗汤。“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤;不瘥，与枯梗汤。”为什么用桔梗汤呢？桔梗汤里头有桔梗、甘草两个药组成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有拟肾上腺素皮质激素作用。肾上腺皮质激素和肾上腺素有允许作用，这是西医的一个词，肾上皮质激素对肾上腺素有允许作用，如果我们用中医的词来说的话，它有协同作用。也就是说皮质激素能增强肾上腺素的作用，心血管活性，简单的说甘草配麻黄，甘草配附子能增强疗效。用中医人能够懂的话来说，就是甘草能够增加麻黄的疗效，他们都是拟肾上腺素激素，甘草增强附子的疗效。促进肾上腺素的合成，就是这么一句话。

第二个就是说这个桔梗汤，桔梗汤是桔梗，在甘草汤又配上了桔梗。甘草汤桔梗这个药你要记住，《汤液本草》说桔梗入少阴、手太阴。《重庆堂随笔》说桔梗开肺气之结、散心气之郁。我们说桔梗能够降低冠状动脉和四肢血管的阻力，增加血流。我们在胸痹的病人常常就用它，什么意思？冠心病的话，它能够降低冠状动脉和四肢血管的阻力，一个扩血管的作用。所以天王补心丹，用桔梗。

桔梗对心脏高浓度的时候呈负性肌力作用，这就是鸡鸣散治疗舒张性心衰的道理。什么叫负性肌力作用呢？就是高浓度的桔梗是对抗附子的，我不知道有没有把这话说清楚，附子正性肌力。类似于洋地黄，如果是高浓度的桔梗对抗附子，就桔梗，如果说大剂量的桔梗去配附子的话。他俩作用是反的，桔梗是用来治疗舒张期心衰的。

我们的肺心病是收缩期心衰的，也就是说我们在这个治疗肺心病的时候，心衰的时候，桔梗要注意谨慎使用，而且剂量不要大。因为桔梗，有的人喜欢用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如说桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促进痰液分泌，有稀释痰液的作用，所以有时候好多人喜欢把这个用到30g。当桔梗到30克的时候，是负性肌力，什么叫负性肌力？它是抑制心脏收缩的，大剂量的桔梗是抑制心脏收缩的，这你一定要注意。

第二个桔梗汤排痰和甘草干姜汤化痰不一样。我们中医有个甘草干姜汤，这个治肺痿对不对？桔梗汤是甘草配桔梗，甘草干姜汤是甘草配干姜都化痰。但是不一样，桔梗的桔梗皂苷是稀释痰液，它促使稠厚的痰变得更清晰，服用桔梗汤之后，你咳的痰会增加。特别适合于那个痰不好咳的，那个甘草干姜汤是使清晰的痰液变得稠厚，你服用了这个痰量会减少。在呼吸病里头用甘草配桔梗和甘草配干姜，这是截然不同的两个方法。

甘草配桔梗这种特别就是他嗓子有点痰，咳咳咳。咳半天咳一点痰出来。或者呼吸道咳嗽，痰液少，有点痰刺激他老咳嗽，或者痰出现很浓很稠，像果冻一样。那个时候就用桔梗，桔梗你觉得不够，还可以用皂荚。都是含皂苷，它的作用就是稀释痰液，那个痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜汤，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配细辛五味子。这类似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量减少两个作用机理是完全不同的。

当然还有一个化痰的药就是葶苈子。葶苈子是关闭水通道蛋白，直接使痰液减少，那中医讲的寒饮射肺，尤其是合并水肿，大家一定要区别知道在肺心病心衰中的使用，它主要应该是用来治疗舒张期心衰，鸡鸣散对舒张期心衰我们常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因为桔梗剂量大了会抑制心脏收缩。所以桔梗适合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一样，半夏和干姜都是抑制腺体分泌。