多发磨玻璃结节样肺癌专家共识（2024年版）之患者关心的几个问题

根据肺GGN内是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pure GGN，pGGN）、 部分实性结节（part‑solid nodule，PSN 或mixed GGN，mGGN）和实性结节，而pGGN及mGGN又称为亚实性结节（sub‑solid nodule，SSN）。

肺GGN常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而GGN样肺癌 （GGN like lung cancer，GGN‑LC）具有 “惰性 ”发展和极少淋巴结或远处转移等特点，预后良好，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺，应该是肺癌中的特殊亚型。

GGN样肺癌的病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到 原 位 腺 癌（adenocarcinoma in situ，AIS）， 到 微 浸 润 腺 癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）， 再到浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）等多个腺癌演进阶段。

多发GGN一般是指肺内同时存在2个及2个以上最大径≤30mm的GGN病灶，占基线筛查GGN的22 %-48 .5%。主病灶是指影像学上多发GGN中长径最大或实性成分占比（consolidation/tumor ratio，CTR）最高或提示恶性征象最高的病灶。

建议有条件的医疗机构使用64排及以上多排螺旋CT，强调薄层HRCT扫描 、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂，建议≤1 mm薄层重建；如扫描层厚≥1 mm，重建间隔选择准直层厚的50 %~ 80 %

随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取降级策略（较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略）；随访中出现新发结节或结节增长或实性成分增加，高度疑似恶性 ，建议采取升级策略（较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略）。

1. pGGN：（1）最大径＜8 mm者每年复查1次CT；（2）pGGN最大径8~14 mm者每半年复查1次CT；（3）最大径≥15 mm者应在3个月复查1次CT。pGGN在5年的随访过程中约13 %~ 23 %会有所增长。

2. mGGN：（1）最大径＜6 mm者每年复查1次CT；（2）最大径＞6 mm、实性成分＜5 mm或CTR＜25 %者6个月复查1次CT；（3）最大径＞6 mm、实性部分≥5 mm或CTR ≥25 %者应在3个月复查1次CT。mGGN在5年的随访过程中约48 %~ 55 %会有所增长。

如果有主病灶，推荐首次检查后1~3个月再行CT随访 ；如果病变持续存在，进行至少3年的随访，一般推荐5年，或者推荐活检或外科治疗，尤其是对内部实性成分直径＞5 mm的病灶。如果没有主病灶，即结节均为直径＞5 mm且＜10 mm的pGGN，或者实性成分＜5 mm的mGGN，推荐首次检查后1~3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访 ，一般推荐5年；如果发现病灶变化，应调整随访周期。

随访过程中GGN增长和实性成分变化是核心指标；在随访过程中出现如下情况多考虑为恶性：（1）病灶最大径增长，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）pGGN病灶稳定或增长，并出现实性成分；（3）mGGN病灶稳定，但实性成分增加；（4）出现其他恶性征象，如分叶征、毛刺征 、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。

1. 增强CT：pGGN原则上不建议做增强CT扫描，但是最大径超过8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的mGGN以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强薄层CT检查明确结节性质［48］。

2. PET‑CT：PET‑CT对GGN病灶的诊断价值有限。（1）pGGN：无论大小均不推荐PET‑CT检查 ；（2）实性成分＜5 mm或CTR＜ 25 %的mGGN，不推荐PET‑CT；（3）实性成分≥5 mm或CTR ≥25 %的mGGN，可推荐PET‑CT定性 ；（4）伴有肺内其他实性结节，或者有肺外恶性肿瘤病史的GGN患者 ，推荐行PET‑CT检查 ；（5）PET‑CT可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

（一）外科手术 手术是处理多发GGN样肺癌主要和最有效的手段 ，手术切除的预后好，即使是亚肺叶切除也不影响预后，两项Meta分析也得到同样的结论。

1. 适应证：指主病灶 （1）最大径≥15 mm的持续性pGGN，实性成分≥5 mm或CTR ≥25 %的持续性mGGN；（2）影像学形态如分叶征、毛刺征 、胸膜凹陷征 、支气管充气征、空泡征 、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等恶性征象者；（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径增长≥2 mm或实性成分增加 ）者。

2. 术前辅助定位：（1）适应证 ：①最大径＜10 mm的肺内周围型单发或多发GGN，且结节到脏层胸膜最小距离＞15 mm；②影像学表现为GGO；③术者在术前判断术中结节定位困难者。（2）定位技术 ：①经胸壁肺穿刺定位：CT引导下经胸壁肺穿刺注射医用胶、亚甲蓝、靛蓝胭脂红、碘化油 、吲哚菁绿 （indocyanine green，ICG）和放射性核素等液体材料 ，或放置弹簧圈、Hook‑wire等金属材料辅助定位；②经支气管穿刺定位：a.经磁导航或导航支气管镜 ：可用于两肺多个肺结节定位，材料与上同；b.虚拟肺图定位（virtual assisted lung mapping，VAL‑MAP）：是利用支气管镜向多个肺结节周围注射荧光染料标记，再通过计算机3D构图进行标记，即绘制肺图；③3D技术 ：a.3D模板辅助定位：利用3D模板行经胸壁肺结节穿刺定位；b.虚拟现实辅助定位 ：利用计算机软件快速准确地将患者的CT影像重建为3D图像 ，通过可穿戴式虚拟现实设备，向术者直观地展示血管支气管肺组织和结节的相对位置 ，精确测量距离，显示肺段解剖边界，辅助勾画手术切缘。（3）技术要求：①手术需要完全切除定位材料 （故穿刺路径应选择从脏层胸膜到结节的最短距离 ）；②手术在确保目标结节完全切除、切缘为阴性的同时，尽可能保留正常的肺组织，因此 ，穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。

3. 手术基本原则：外科处理没有标准模式，建议术前采用MDT工作模式和医患共同决策，讨论制订个体化治疗方案。手术原则是：（1）在符合肿瘤学原则、保留肺功能的前提下，尽可能通过一次麻醉同期手术切除所有病灶；但是在大多数情况下 ，没有必要切除所有结节，因为主病灶切除后，不管是对残留GGN治疗与否，还是残留GGN持续增长 ，或新发GGN，都不会影响预后；临床实践中由于年龄心肺功能等原因，也没有条件完全切除。（2）优先处理主病灶，兼顾次要病灶。（3）治疗时机及治疗方式主要根据结节大小、实性成分、位置 、数量，病理亚型、患者年龄及心肺功能，既往有无胸膜炎病史 、胸部尤其是肺部手术病史等选择，术式以楔形肺切除、亚段肺切除、肺段切除或肺叶切除的各种组合为主，避免复合肺叶、双侧肺叶（右中叶除外）或全肺切除。（4）主病灶一般以肺叶切除或肺段切除为主，次要病灶采取肺段切除或楔形切除；若两侧病灶均较小且位于肺外2/3，可采取亚肺叶切除；对同侧次要病灶，且位于肺外2/3，可考虑同期亚肺叶切除；对位于同侧肺内1/3、实性成分＜5 mm或CTR＜ 25 %的病灶可密切随访或热消融；对位于对侧 ，实性成分＜5 mm或CTR＜ 25 %的病灶 ，如患者高龄或心肺功能差，可密切随访或热消融。

4. 手术基本方法：（1）多发GGN样肺癌位于同一肺叶内，可行多处楔形肺切除、亚段肺切除 、肺段切除或肺叶切除。（2）多发GGN样肺癌位于同侧不同肺叶内，若患者肺功能允许，可选择同期手术。（3）多发GGN样肺癌分别位于两侧，若患者年龄心肺功能允许，可选择同期手术，其手术原则是：①先行处理手术范围较小的一侧，以保证对侧手术安全；②两侧手术范围相当，先行右侧手术 ；③若术前定位后有少量血气胸，有血气胸侧先行手术，防止术中血气胸进一步加重。（4）多发GGN样肺癌分别位于两侧，若患者心肺功能不允许，可选择分期手术，其手术原则是：①先期切除主病灶 ；②两次手术间隔一般要求在4~6周。5. 淋巴结清扫：实性成分和CTR是淋巴结转移的重要预测因素，回顾性研究发现，实性成分＜5 mm或CTR＜ 50 %的病灶一般没有肺门或纵隔淋巴结转移，实性成分≥5 mm或CTR ≥50 %的病灶中有10 %发生淋巴结转移。因此 ，术前影像学显示实性成分＜5 mm或CTR＜ 50 %且术中冰冻为贴壁生长为主的IAC，可选择性纵隔淋巴结采样1~3组。

6. 手术禁忌证：不能耐受手术切除标准要符合一个主要条件和/或两个或两个以上的次要条件 。（1）主要条件：第1秒用力肺活量（FEV 1）或一氧化碳弥散量（DCLO）≤50 %；（2）次要条件：①FEV 1或DLCO 51 %~ 60 %；②高龄≥75岁；③肺动脉高压＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④左室射血分数 （LVEF）≤40 %；⑤休息或轻度锻炼动脉血氧分压 （PaO2）＜55 mmHg或动脉血氧饱和度（SpO2）≤88 %和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞45 mmHg。·

（二）热消融 热消融是治疗肺多发GGN样肺癌的首选治疗方法之一或者是手术切除的重要补充。

1. 影像引导下热消融IGTA：IGTA是在影像引导下针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或坏死的一种治疗技术，已经成为不能手术早期肺癌的补充治疗手段之一。目前用于GGN治疗的主要包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、 微 波 消 融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融（cryoablation）。 从2012年开始NCCN指南［152］就推荐IGTA技术是治疗多原发肺癌的手段之一。2021年NCCN首次将IGTA作为一项独立的局部治疗手段在早期肺癌、多原发肺癌治疗等方面进行了推荐［153］。IGTA作为一种精准的微创技术每年治疗早期肺癌、肺部GGN的例数迅速增加。该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强 、适应人群广等特点，目前也已成为了治疗多发GGN样肺癌主要手段之一［24， 41， 147， 149， 154 ‑158］。（1）适应证［17］：多发GGN样肺癌患者：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除 ；③外科切除后残留病灶或新发病灶；④各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑤单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑥重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者须经活检病理证实为AAH、AIS和MIA，对于IAC患者也要排除远处转移 。临床上常遇到既拒绝穿刺活检又拒绝手术切除活检或活检风险太大或无法取到活检的特殊患者，对于这类患者建议首先通过MDT工作模式做出初步诊疗意见［41］，在此基础上与患者共同决策制订最终诊疗意见［159 ‑162］。（2）禁忌证［17］：①血小板＜50 ×109/L；②有严重出血倾向、短期内不能纠正的凝血功能障碍（凝血酶原时间＞18 s，凝血酶原活动度＜40 %）；③严重的肺纤维化和肺动脉高压；④抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5~7 d，贝伐单抗末次使用间隔未超过1个月 ；⑤肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者；⑥严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者；⑦严重全身感染、高热（＞38 .5 °C）者；⑧ECOG评分＞3者；⑨合并其他肿瘤并有广泛转移者，预期生存＜6个月者

2.支气管镜引导下热消融：支气管镜引导下热消融是近年来出现一种新型消融技术，已应用于多发GGN样肺癌的治疗，并有一定的优势［133， 163 ‑172］。支气管镜引导下热消融通常需要导航支气管镜（VBN、ENB、多模态增强现实导航）引导 ，消融器械可以到达有支气管通过或与支气管邻近的病灶，适用于多发病灶的消融治疗，尤其是病灶位于双侧肺及位置较深的结节，可达到一次同时治疗多个结节的目的 。支气管镜引导下热消融与IGTA相互补充，其适应证和禁忌证与IGTA基本相同，虽然支气管镜引导下热消融技术受到关注，但是普及该技术可能有一定困难。

（三）手术切除联合热消融（杂交手术）近年来随着手术理念和设备的不断创新发展，形成了多原发早期肺癌的“一站式 ”诊疗模式，可在杂 交 手 术 室 通 过 一 次 手 术 治 疗 多 个 病灶。目前手术联合热消融也已应用于多发GGN样肺癌的治疗，初步的结果显示是一种安全、有效的治疗手段。最近又有学者提出了“Surgery+X”治疗多发GGN样肺癌的模式，“X”包括消融 、SBRT、靶向药物等。无论外科联合何种治疗手段，在未来仍需要大样本、前瞻性临床试验证实其治疗的安全性和有效性。（四）SBRT2018年，美国临床肿瘤协会正式批准SBRT作为不可手术早期肺癌的标准治疗。对于不能行手术或拒绝接受手术，病理诊断的临床GGN患者 ，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗 ：（1）明确的影像学诊断病灶在长期随访（＞2年）过程中增长、实性成分增加，伴有血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及分叶毛刺等恶性征象；至少两种影像检查（如1~3 mm薄层胸部增强CT和全身PET‑CT）提示恶性；（2）经MDT讨论确定；（3）患者及家属充分知情同意。已有多项SBRT治疗单发GGN样肺癌的临床研究，并且也取得了较好的临床效果，但是有关SBRT治疗多发GGN样肺癌的研究极少，故SBRT治疗多发GGN样肺癌不是本共识的重点。

（一）手术后随访

1. 术后随访：对于行手术切除的多发GGN样肺癌患者，术后如无明显残留病灶，术后2年内每6个月随访 1 次胸部CT，之后每年随访 1 次胸部CT。若患者术后仍有残留病灶，则根据残留病灶进行随访。大量研究表明，当主病灶切除后，残留病灶不管是否处理，还是稳定增长或有新发病灶，都不会影响患者的预后。

2. 新发GGN随访 ：建议按升级随访策略随访。pGGN：（1）最大径＜6~8 mm者6个月随访1次；（2）8~14 mm者每3个月随访1次。mGGN：（1）最大径＜6 mm者每6个月复查1次CT；（2）最大径＞6 mm、实性成分＜5 mm或 CTR＜ 25 %，每3个月复查1次CT。新发mGGN实性成分≥5 mm或CTR ≥25 %时，建议行常规剂量增强薄层CT和/或PET‑CT检查明确结节性质。

3. 新发GGN样肺癌治疗原则：（1）新发单病灶：亚肺叶切除手术治疗为主；（2）新发多病灶：全面评估患者心肺功能后，经MDT工作模式和医患共同决策制订治疗方案，主要有手术切除、热消融等方式 。

（二）热消融后随访

1. 随访 ：术后1个月复查胸部CT，3个月后再复查胸部CT，主要观察局部病灶是否完全消融以及并发症等。以后每6个月复查胸部CT，主要观察局部病灶是否复发、是否逐渐形成疤痕、肺内是否有新发病灶等。两年后改为年度复查胸部CT［17］。

2. 局部疗效评估［17， 149， 191］：以消融后4~6周时的病灶为基线判断疗效。（1）完全消融 （出现下列表现任何一项）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化（可为疤痕）、实性结节缩小或无变化或增大（但CT扫描无对比剂异常强化征象）、肺不张 （肺不张内的病灶CT扫描无对比剂异常强化征象）；（2）不完全消融 （出现下列表现任何一项）：①在形成空洞边缘、在病灶纤维化边缘仍有典型的GGN影像学表现；②病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描强化和/或PET/CT肿瘤有代谢活性；③实性结节，大小无变化或增长，且伴CT扫描对比剂有异常强化征象和/或PET/CT结节有异常代谢活性；（3）局部进展：CT 检查提示靶肿瘤完全消融后有以下任何一项：①病灶边缘或周围出现典型的GGN影像学表现，并≥5 mm；②CT上不规则或内部强化范围增大或PET/CT上FDG 摄取明显增大；③未接受治疗的GGN出现结节最大径或实性部分增加超过2 mm或结节中出现新的实性成分；④活检发现肿瘤细胞。

3.临床疗效评估：在判断局部疗效的基础上 ，定期随访评价临床疗效。（1）技术成功和安全性评价至少随访6个月 ；（2）初步临床疗效评价至少随访1年；（3）中期临床疗效评价至少随访3~5年；（4）长期临床疗效评价至少随访6~10年。（三）辅助治疗目前的回顾性研究提示，针对残留病灶进行化疗、免疫治疗和分子靶向药物治疗的作用有限。

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