手术切除后为什么要做浅表X线放疗？

郭医生在日常的瘢痕门诊及整形美容门诊当中遇到瘢痕疙瘩的患者，告知其治疗手段包括切除+放疗后，很多患者都会觉得害怕，因为听到了放疗通常就和肿瘤联系到一块，所以今天郭医生要跟大家伙讲解一下在我们瘢痕疙瘩治疗过程中的浅表X线放疗和传统意义上的放疗有啥区别，可以让患者更加能够接受这项治疗手段。

自1895年伦琴发现了X线，1896年居里夫妇发现了镭，1906年DeBeurman首次采用X线治疗瘢痕以来，瘢痕的放射治疗至今已有一百余年的历史。放射疗法既可作为瘢痕的单一治疗手段，也可以作为瘢痕疙瘩术后复发的预防和瘢痕疙瘩高发部位创面愈合后瘢痕增生的预防。

目前，瘢痕放射治疗常用的设备有直线加速器、浅层X线治疗机及⁹⁰Sr、³²P等同位素敷贴。其中以直线加速器和X线治疗机产生的电子线/X线照射剂量稳定、可控、安全。

⁹⁰Sr、³²P等同位素敷贴由于需要较长的治疗时间，且后期多会留下色素脱失性瘢痕及(或)放射性皮炎，难以达到美观要求，目前临床上较少应用。

直线加速器：临床上常用产生的6MeV电子线照射，其有效深度达1.5~2cm。为提高皮肤表面剂量，在放射治疗区域敷贴5mm 聚苯乙烯人造皮，使得所需治疗区域获得有效、合理的剂量，从而达到治疗目的。

浅层X线治疗机：浅层X线的穿透深度比6MeV电子线更为浅表,不会穿透皮肤进入体内组织，剂量把控精准，其有效深度达3~5mm，故不需在治疗区域敷贴人造皮。浅层X线治疗机相较直线加速器更小巧、方便，临床应用更易推广。

放疗的作用机理

瘢痕内胶原纤维的主要来源是成纤维细胞，在手术前及术后早期用一定强度的射线照射增生性瘢痕后，因其具有促进已合成胶原纤维成熟和加速其分解的作用，经放射线作用的成熟成纤维细胞，其功能受损，导致细胞膜变性，影响前胶原的合成和分泌过程，可大幅度地减少成纤维细胞的数量，损害其功能，从而抑制胶原纤维的合成和沉积，有助于瘢痕组织的平整化。

同时，放射线对瘢痕疙瘩中起关键作用的血管也有明显的影响。放射线照射能够导致皮肤血管扩张和血管内皮细胞肿胀，进而引发血管闭塞，造成血液循环障碍。这种血管反应有助于减少瘢痕内的血液供应，抑制新生毛细血管的形成，促进瘢痕组织的成熟和软化。

适应症及禁忌症

适应症：

1、单独用于小面积、较薄的瘢痕疙瘩

2、处于增生期的增生性瘢痕（多用于瘢痕易发部位的瘢痕手术或激光烧灼治疗后瘢痕增生的预防，一般不用于成熟瘢痕）

相对禁忌症：

1、妊娠期或哺乳期者、近期准备生育的男性或女性患者；

2、精神病患者；

3、对治疗有过高期望值或不愿意接受X线放射治疗者;

4、有严重高血压、心脏病、糖尿病及肝肾功能不全的患者;

5、末梢血液白细胞计数低于4x10⁹者;

6、首次放射治疗后，间隔时间在半年以内者;

7、局部出现放射性皮炎者;

8、合并有日光性皮炎、泛发性神经皮炎等疾病;

9、需照射瘢痕或切口表面皮肤溃破;

10、甲状腺、胸腺、睾丸及卵巢等区域应避免照射；

11、16岁以下患者。

应用方法

介入时机：

术后早期(24小时之内，甚至术后即刻，即＜4小时)。

注：瘢痕早期治疗共识(2020版)推荐缝合后48h内，植皮或皮瓣修复后的瘢痕疙瘩部位，可在皮片存活或者皮瓣稳定后行放射治疗。

剂量：

剂量及疗程应因个体差异、部位不同、病程长短不同而有差异。总体来讲尽量“宁浅勿深”；选择放射剂量则应“宁少勿多”。Ogawa教授建议，为有效治愈病理性瘢痕,手术后放射治疗最大的生物等效剂量（BED）为30Gy。多数学者共同认为放射治疗时达到“红斑剂量”效果最佳。但其往往与出现皮损(水疱，溃疡)的剂量间差别甚小，准确控制较难。

达到BED30Gy常见的几种分割方式：

单次放射治疗剂量13Gy，治疗1次；

单次放射治疗剂量8Gy，治疗2次；

单次放射治疗剂量6Gy，治疗3次；

单次放射治疗剂量5Gy，治疗4次。

临床常用分割方式：

• 术后每次放射治疗分割剂量为3~5Gy，治疗次数3~5次，总生物等效剂量为20~30Gy，可取得 90%的总有效率；
• 面颈部病理性瘢痕的术后放射治疗总剂量为 12~17.5Gy，治疗4~5 次；
• 躯干及四肢的病理性瘢痕术后放射治疗总剂量为17.5~20 Gy，治疗 4~5 次；
• 对于个别增生明显的病理性瘢痕，放射治疗总剂量可达25Gy，治疗5次。
• 一般在两周内完成。

照射野：

瘢痕术后放射治疗范围一般在术后切口外围0.5~1cm为佳，注意放射治疗时照射野需平整并保持在同一水平面，确保剂量在照射野内均匀分布。

注意事项：

目前一般认为瘢痕术后放射治疗在治疗剂量下诱发恶性肿瘤的危险可以忽略不计。

不良反应：

早期：皮肤发红、脱皮、伤口裂开、局部瘙痒、感觉障碍、疼痛和感染等

晚期：永久性肤色改变(色素沉着或色素脱失)、毛细血管扩张、慢性放射性皮炎和治疗后瘢痕等。

预防措施：

1、尽量避免深部组织及非病变部位的照射;

2、严格掌握剂量，特别是单次剂量，尽可能采用小剂量、长疗程的方案；

3、注意对临近部位、深部组织等的保护；

4、在放射治疗期间及照射后的3个月内，应避免各种物理因子(如日晒、热水烫洗)和化学因子(如药物中的煤焦油、水杨酸、碘酊等)的刺激；

5、对范围大或不在一个平面上的皮损进行分野照射时，应使照射野内的X线量分布均匀，并注意避免重叠照射。

参考文献：

[1] 武晓莉. 实用瘢痕治疗技术. 上海: 上海科学技术出版社, 2022. ISBN 978-7-5478-5625-3.

[2] 王炜. 中国整形外科学. 杭州：浙江科学技术出版社，2019.ISBN 978-7-5341-8711-7

[3] 中国整形美容协会瘢痕医学分会.瘢痕早期治疗全国专家共识(2020版).中华烧伤杂志, 2021,37(2) : 113-125.