顺铂打不够怎么办？

宫颈癌同步化疗设计的顺铂用法是40mg/m²，每周1次，共5-6次（总量200-240mg/m²，假设体表面积1.5，则实际使用的剂量为300-360mg），指南所引用的研究都是这样的描述。但是，这是目标，实际上不是每个病人都能完成的。剂量或者周期对于结果到底是怎么样的影响，是什么原因导致打不够，有一些回顾性的研究分析了这个问题，分享几个样本数比较多的研究。

一、顺铂次数的影响

单中心回顾性研究(协和），749例IB-IVA期患者，顺铂剂量30-40mg/m²。完成≥5次顺铂化疗为61.9%。对OS的影响因素进行多因素分析发现顺铂化疗次数（＜5次 vs ≥5次）是独立预后因素，3年OS率为81.5% vs 89%。

这个研究顺铂的剂量没有统一，是30-40mg/m²这样一个区间，顺铂总剂量的影响无法分析；＜5次与≥5次的人群基线资料是不平衡的，例如≥5次的患者更年轻，没有用一些工具（倾向匹配评分）来平衡组间差异，使得结果更具可比性。

Zeng Z, et al. Clin Transl Oncol. 2023 Oct;25(10):2892-2900.

二、顺铂剂量的影响

一项研究纳入单中心（MD Anderson）参加RTOG 90-01同步放化疗组（5-FU/顺铂）和平时同步放化疗（5-FU/顺铂或顺铂）共302例病人，以顺铂总剂量≥200mg/m²为完成化疗的标准，多因素分析发现顺铂总剂量＜200mg/m²是总生存期更短的独立预后因素。

Torres MA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):118-25.

一项多中心、回顾性研究（Turkish Oncology Group），分析了654例IB3-IVA期的患者，化疗方案是：25mg/m²/周、40mg/m²/周、100mg/m²/3周。多因素分析显示顺铂＜200mg是OS的独立预后因素。这项研究的中位剂量为210mg，对于总剂量来说，这是一个相当低的剂量，所以可以认为它代表的总体人群剂量是偏低的，得出的结论也只能限于剂量偏低的人群。

Akyildiz A, et al. Int J Gynecol Cancer. 2024 Jun 30. Epub ahead of print.

三、40mg/m²不能完成5次的原因

一项单中心（UC San Diego）研究纳入了140例局部晚期宫颈癌患者，以40mg/m²进行同步化疗，分析患者基线资料与未完成同步化疗（＜5次）的关系。118例（84.3%）完成了5-6次化疗，22例（15.7%）只完成了0-4次化疗。经过多因素分析，在基线的时候，对于完成顺铂化疗次数唯一的影响因素是体能评分（ECOG）。

Kotha NV, et al. Int J Gynecol Cancer. 2022 Dec 5;32(12):1540-1548.

我们治疗的患者，剂量均为40mg/m²，术后高危因素同步放化疗，有87.5%能够完成5次，另外都完成了4次；根治性放化疗完成5次大约65%，导致化疗＜5次超过一半的原因是血小板减少。我们没有分析基线情况，不确定血小板减少是否和基线体能状态有关。术后患者相对早期，体能状态也较好，这些患者顺铂完成度很好，从这个角度看，确实有可能有体能状态的因素。

四、临床实践怎么做

1. 从标准剂量（40mg/m²）开始，设计一个减量方案（很多临床试验的手册都会有减量的操作指引，可以参考）
2. 同步化疗尽量在放疗第1、2天开始
3. 对于根治性放疗患者，尽早积极支持治疗，改善体能状态
4. 如果估计无法完成40mg/m²、5次化疗，从同步增敏的角度看，减小单次剂量（例如用30mg/m²），优先保证次数似乎是合理的做法
5. 根治性放疗，在后装期间同步化疗也是可以接受的
6. 肾功能不好，改成卡铂
7. 放疗后再补充化疗没有好处，只有副作用（参考这里）
8. 加上免疫能不能弥补顺铂不足？现在还是未知，但需面对副作用

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