2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南

2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南

——ESC临床实践指南

ESC新指南首次将外周动脉和主动脉疾病结合起来，强调了整个动脉系统的互联性

欧洲心脏病学会(ESC)8月30日（当地时间）发布了2024年外周动脉和主动脉疾病(PAAD)管理指南，将这些血管疾病作为同一心血管系统的一部分进行了评估。

该指南针对心脏病医师，但经过协调，与欧洲心胸外科学会(European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS)的外科医师指南保持一致，并得到欧洲罕见多系统血管疾病参考网络(European Reference Network on Rare Multisystemic Vascular Diseases, VASCERN)和欧洲血管医学学会(European Society of Vascular Medicine, ESVM)的认可。

ESC指南联合主席Jose Fernando Rodriguez Palomares(西班牙巴塞罗那瓦尔德希布伦大学医院)说: “由于自2014年和2017年分别发布上一份指南以来，我们在对主动脉和外周动脉疾病(PAD)的理解和管理方面取得了重大进展和转变，包括新的治疗模式，因此现在推出了这些更新版指南。”

“整合这些指南的决定是基于几个关键因素。主动脉和外周动脉是同一动脉系统的组成部分。该系统某一部分的障碍通常会对另一部分产生影响，”联合主席Lucia Mazzolai(洛桑大学医院，瑞士洛桑)补充道。这些指南为动脉疾病的整体管理提供了一致和标准化的建议。这确保了患者在不同的血管状况下接受有凝聚力和协调一致的护理，减少碎片化，改善总体治疗结果。”

欧洲经委会的一份新闻稿指出，据估计，全球约有1.13亿40岁及以上的人受到PAAD的影响，其中近一半(43%)在低收入和中等收入国家。全球流行率为1.5%，并随年龄增长而上升，影响到70岁及以上人群的15-20%和80岁及以上人群的20-30%。从1990年到2019年，患病率增加了72%，而全球人口仅增长了45%。

作者说，2024年新指南中最重要的建议是解决PAAD的慢性本质、筛查的重要性、综合治疗策略的必要性，以及意识到这是一种需要终生随访的慢性疾病。

相当大比例的患者是无症状的，因此PAAD筛查至关重要，应根据年龄、心血管危险因素、家族史和/或综合征特征进行筛选。PAAD的诊断可以通过非介入性血管测试/成像轻松实现，”Rodriguez Palomares说。指南强调，最佳药物治疗(抗血栓、降脂、抗高血压、抗糖尿病)以及强调运动和生活方式改变是强制性的，可有效减轻疾病负担。PAAD患者的心血管风险非常高，需要对高血压、高脂血症和糖尿病等危险因素进行优化管理，以预防严重并发症。

最后，作者强调了性别方面，并且PAAD包括需要持续关注的慢性疾病。他们得出结论:“PAAD是一种慢性疾病，需要血管专科医师、心脏科医师和多学科团队进行终生随访。女性常表现为不典型或无症状的疾病，在筛查时应特别注意。在考虑慢性PAAD的介入治疗之前，运动和生活方式的改变是至关重要的。”

2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南

——ESC临床实践指南

TIPS: 指南全文包括表格18 个，指南建议列表70个，图45个，参考文献共1598篇。最后附上该指南中的部分图。

2024 ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南: 由欧洲心脏病学会(ESC)外周动脉和主动脉疾病管理工作组制定，由欧洲心胸外科学会(EACTS)、欧洲罕见多系统血管疾病参考网络(VASCERN)和欧洲血管医学学会(ESVM)批准。

介绍

外周动脉和主动脉疾病(PAAD)患病率高，并显著增加一般人群的心血管(CV)死亡率和发病率，因此需要强化预防策略。然而，与冠心病(CAD)患者相比，PAAD患者通常诊断不足，治疗不足。PAAD的常见危险因素常同时存在，需要多学科方法进行有效管理早期诊断对改善预后至关重要。本指南对2017年外周动脉疾病指南和2014年主动脉疾病指南进行了更新和合并。重点主要是动脉粥样硬化性动脉疾病，但它们也涉及一些非动脉粥样硬化性遗传疾病。虽然并非详尽，但这些2024年版指南为诊断、监测和治疗提供了指导。表3和表4分别概述了一些新的和订正的建议。读者应考虑非动脉粥样硬化性疾病并参考特定的文献。

中央插图(图1)提供了PAAD的一般方法。

从诊断到治疗，外周动脉和主动脉疾病的整体多学科方法。

CV, 心血管疾病; CVRFs，心血管危险因素; MACE，主要心脏不良事件; MALE，主要肢体不良事件; PAAD、外周动脉和主动脉疾病; QoL，生活质量。

在PAAD的管理中，必须突出以下几个方面:

共同决策，使患者参与其中，探索治疗方案，评估患者价值，并协作达成决策。

专家和高容量PAAD中心对复杂患者或手术的多学科方法。这些中心提供多样化的服务，包括诊断、治疗计划、微创手术、开放手术、术后和门诊护理，理想情况下还包括研究和创新。他们应提供连续的临床服务(24/7)，并能够获得数字成像。这些指南认识到医疗系统、人口规模和需求的差异，影响了各国PAAD医疗中“大量”的定义。

指南新的内容

新的建议

建议

类

水平

外周动脉和主动脉疾病患者的临床和实验室以及功能生活质量评估的建议

在处理PAAD时，建议采取全面的方法，解决整个动脉循环。

I

B

外周动脉疾病筛查的建议

对于AAA患者，应考虑应用DUS进行股腘动脉瘤筛查。

IIa

C

对于需要经股动脉入路干预的患者，可考虑筛查髂股动脉疾病。

IIb

C

对于有≥2个CVRFs的患者，可考虑筛查无症状CS。

IIb

C

腹主动脉瘤筛查的建议

对于有症状或无症状的PAD患者，应考虑使用DUS进行机会性AAA筛查。

IIa

B

关于生活方式、体力活动和患者教育的建议

在共同决策中，应考虑使用基于网页或app的二级预防风险计算器，以提高患者对治疗的依从性和改变生活方式。

IIa

C

电子烟可被视为戒烟的辅助手段，但由于未知的长期影响，建议限制电子烟的使用，并避免与传统香烟同时使用。

IIb

C

外周动脉和主动脉疾病患者的降脂治疗建议

对于动脉粥样硬化性PAAD患者，建议采用降脂治疗。

I

A

对于动脉粥样硬化性PAAD患者，建议将LDL-C的最终目标设定为＜1.4 mmol/L (55 mg/dL)，并将LDL-C相对于基线降低＞50%。

I

A

如果最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗未能达到目标LDL-C水平，则建议动脉粥样硬化性PAAD患者使用PCSK9抑制剂治疗，以达到目标值。

I

A

如果未达到LDL-C目标水平，则动脉粥样硬化性PAAD患者适用他汀类药物和依折麦布联合治疗，以达到给定的目标值。

I

B

对于动脉粥样硬化性PAAD患者、CV风险高且依折麦布治疗未达到LDL-C目标的他汀不耐受患者，建议单独加用bempedoic acid或与PCSK9抑制剂联用。

I

B

他汀类药物可以减少AAA的生长和破裂。

IIa

B

可考虑使用他汀类药物来减少TAA的生长和破裂。

IIb

B

尽管采取了生活方式措施和他汀类药物治疗，但仍有PAAD和甘油三酯＞1.5 mmol/L的高危患者，可考虑在他汀类药物的基础上加用二十碳五烯酸乙酯2 g b.i.d.。

IIb

B

贝特类药物不推荐用于降低胆固醇。

III

B

外周动脉疾病患者的运动疗法建议

对于有症状的PAD患者，推荐使用SET。

I

A

对于接受腔内血运重建的患者，推荐使用SET作为辅助治疗。

I

A

当SET不可用或不可行时，应考虑一个结构化的和受监控的(呼叫、日志、连接设备)HBET程序。

IIa

A

步行应被视为一线训练方式。当不选择步行运动时，还应考虑其他运动模式(力量训练、摇臂运动、骑自行车和不同训练模式的组合)。

IIa

A

高强度的步行训练(77% ~ 95%的最大心率或14 ~ 17的自我用力)可以改善步行表现，高强度的运动训练(各种有氧训练模式)可以改善心肺适能。

IIa

A

应考虑每周至少3次的训练频率、至少30分钟的训练时间和至少12周的训练时间。

IIa

B

对于PAD患者，可考虑对中重度跛行疼痛患者进行运动训练以改善其步行能力。然而，改善也可通过较轻的跛行疼痛程度(低-轻度疼痛或无痛)实现。

IIb

B

根据患者的耐受性，可考虑逐步增加运动训练负荷(每1 ~ 2周增加1次)。

IIb

C

外周动脉疾病患者的抗血栓治疗建议

对于高缺血风险和非高出血风险的PAD患者，应考虑联合利伐沙班(2.5 mg每日2次)和阿司匹林(100 mg每日1次)治疗。

IIa

A

对于下肢血运重建术后非高出血风险的PAD患者，应考虑联合利伐沙班(2.5 mg每日2次)和阿司匹林(100 mg每日1次)治疗。

IIa

B

无症状PAD合并DM患者在无禁忌证的情况下，可考虑使用阿司匹林(75 ~ 100 mg)进行一级预防。

IIb

A

无症状和有症状外周动脉疾病的介入治疗建议(一般)

对于有症状的PAD患者，建议在经过3个月的OMT和运动疗法后，进行PAD相关的QoL评估。

I

B

建议根据病变解剖位置、病变形态和患者一般情况选择不同的血运重建方式和类型。

I

C

在经过3个月OMT和运动治疗后，有症状的PAD和PAD相关QoL受损的患者可考虑血运重建。

IIb

B

对于PAD患者，如果仅仅是为了防止进展为CLTI，则不建议进行血运重建。

III

B

对于无症状PAD患者，不建议进行血运重建。

III

C

症状性外周动脉疾病患者的介入治疗建议(每动脉床)

对于股腘动脉病变，药物洗脱治疗应作为首选策略。

IIa

A

对于股腘动脉病变，如果需要血运重建，在手术风险低的患者有自体静脉(例如GSV)的情况下，应考虑开放手术。

IIa

C

对于接受股腘动脉腔内再血管化治疗的重度IC患者，可考虑同时处理BTK动脉。

IIb

C

外周动脉疾病患者的建议:外周动脉疾病患者的随访

建议定期(至少每年1次)随访PAD患者，评估临床和功能状态、用药依从性、肢体症状和CVRFs，并根据需要进行DUS评估。

I

C

慢性肢体重度缺血的管理建议

建议早期识别CLTI并转诊至血管团队进行保肢。

I

C

慢性肢体重度缺血患者的药物治疗建议

建议CLTI患者由血管团队管理。

I

C

对于CLTI合并溃疡的患者，减轻机械组织应力有助于伤口愈合。

I

C

CLTI合并创面患者不建议进行下肢运动训练。

III

C

慢性肢体重度缺血的介入治疗建议

对于CLTI患者，建议尽早行血运重建。

I

B

在CLTI中，推荐使用自体静脉作为腹股沟下旁路手术的首选管道。

I

B

在多水平血管病变中，建议在治疗下游病变时消除流入血管梗阻。

I

C

对于自体静脉良好、手术风险低(围手术期死亡率＜5%，＞ 2年生存率50%)的CLTI患者，可考虑腹股沟下旁路术。

IIb

B

对于CLTI患者，尤其是手术风险增加或自体静脉供血不足的患者，血管内治疗可作为一线治疗。

IIb

B

慢性肢体重度缺血患者的随访建议

对于CLTI患者，建议在血运重建后定期随访。

I

C

在随访时，建议评估临床、血流动力学和功能状态、肢体症状、治疗依从性和CVRFs。

I

C

颈动脉狭窄评估的建议

推荐使用NASCET方法或其无创等效方法评估ICA狭窄。

I

B

不建议使用ECST方法评估ICA狭窄程度。

III

C

锁骨下动脉狭窄的治疗建议

建议对所有PAAD患者进行双侧上肢血压测量。

I

B

尽管远期结局相似，但由于并发症发生率较低，因此血管内血运重建可考虑优于手术。

IIb

B

不建议对动脉粥样硬化性锁骨下动脉疾病患者进行常规血运重建。

III

C

肾动脉疾病诊断策略的建议

多普勒超声可作为疑诊RAS患者的首选影像学检查。

I

B

肾动脉疾病治疗策略的建议

血管再生

对于动脉粥样硬化性单侧＞70% RAS、合并高危特征和肾脏存活体征的患者，OMT后应考虑肾动脉血运重建。

IIa

B

对于动脉粥样硬化性双侧(＞70%)RAS或孤立肾RAS、合并高危特征和肾脏存活体征的患者，应考虑肾动脉血运重建。

IIa

B

对于有高血压和/或纤维肌肉发育不良引起的RAS导致肾功能不全的患者，伴随的高危特征，以及肾脏存活的体征，应考虑通过一期球囊血管成形术和补救性支架置入进行血运重建。

IIa

B

对于有肾动脉血运重建适应证、解剖结构复杂或腔内血运重建失败的患者，应考虑开放手术血运重建。

IIa

B

对于动脉粥样硬化性单侧RAS患者，不建议常规血运重建。

III

A

内脏动脉狭窄患者的建议

对于急性或慢性肠系膜缺血患者，建议由血管团队进行评估。

I

C

不建议对无症状的动脉粥样硬化性内脏动脉狭窄进行血运重建。

III

C

与三尖瓣相关的主动脉根部和升主动脉扩张的手术建议

对于可接受手术且预测风险较低的升主动脉管状扩张患者，应考虑在升主动脉最大直径＞52 mm时进行升主动脉置换术。

IIa

B

对于合并主动脉根部或升管状主动脉扩张且手术风险低的三尖瓣病变患者，应考虑行升主动脉或升主动脉根部置换术，最大径≥45 mm，否则≥50 mm。

IIa

B

当无OAC的其他基线适应证时，应考虑在保留瓣膜的主动脉手术后的前3个月内使用小剂量阿司匹林(75 ~ 100 mg/d) SAPT。

IIa

C

对于接受非主动脉瓣心脏手术的患者，合并升主动脉或主动脉根部扩张且最大直径≥50 mm时，应考虑同期行主动脉手术。

IIa

C

主动脉弓动脉瘤的手术建议

对于手术风险低或中等的主动脉弓动脉瘤患者，以及非主动脉弓原因导致的胸痛反复发作，建议行主动脉弓开放手术置换术。

I

C

对于主动脉弓部动脉瘤患者，如果病变累及胸降主动脉近端，应考虑行象鼻手术或冷冻象鼻手术。

IIa

C

主动脉瘤治疗后随访的建议

TAA开放修复术后，建议在术后1个月内进行早期CCT，术后2年内每年进行CCT随访，术后随访结果稳定时建议每5年进行1次CCT随访。

I

B

术后5年无并发症后，应考虑每5年进行1次CCT的长期随访。

IIa

B

如果观察到被排除的动脉瘤生长，没有I型或III型内漏的证据，应考虑每6-12个月重复CCT，根据观察到的生长速度。

IIa

C

对于低危患者，从EVAR术后1年开始，应考虑每2年重复DUS/CEUS检查。

IIa

B

如果在DUS/CEUS中发现任何异常，应考虑使用额外的CCT或CMR(根据潜在的伪影)进行确认。

IIa

B

急性主动脉综合征诊断性检查的建议

颈部至骨盆的CCT被推荐作为疑似AAS患者的一线影像学技术，因为它广泛、准确，并提供了关于破口、延伸和可能的并发症(灌注不良、扩张或破裂)的信息。

I

C

对于疑似AAS的患者，推荐使用TOE指导围手术期管理和发现并发症。

I

C

急性主动脉综合征的药物治疗建议

对于可保守治疗且静脉抗冲击治疗达到血流动力学目标的AAS患者，在保留胃肠道传输的情况下，建议24 h后转为口服b超，必要时可上调其他降压药物的浓度。

I

B

如果患者有BBs的禁忌证，则应考虑使用非二氢吡啶类钙阻滞剂。

IIa

B

A型急性主动脉夹层的干预建议

对于有主动脉根部广泛破坏、根部动脉瘤或已知遗传性主动脉疾病的急性TAAD患者，建议使用机械或生物带瓣管道进行主动脉根部置换术。

I

B

对于急性TAAD患者，如果可以在不显著延迟手术的情况下完成转移，则应考虑在多学科团队的协助下，从低容量的主动脉中心转移到高容量的主动脉中心，以提高生存率。

IIa

B

对于特定的患者，可考虑由有经验的外科医师实施保留瓣叶的根部修复术。

IIb

B

A型急性主动脉夹层的主动脉修复策略建议

对于急性主动脉夹层和主动脉根部部分夹层但瓣叶无明显病理改变的患者，建议主动脉瓣重悬而不是瓣膜置换术。

I

B

对于接受主动脉修复的急性TAAD患者，建议采用开放远端吻合以提高生存率和增加FL血栓发生率。

I

B

对于无弓部内膜撕裂或显著弓部动脉瘤的急性TAAD患者，建议采用半弓修复，而不是更广泛的弓部置换。

I

B

对于急性主动脉夹层合并弓部继发内膜撕裂或近端DTA的患者，可以考虑通过近端DTA置入支架(如通过冷冻大象技术)扩大主动脉修复术，以减少晚期远端主动脉并发症(如剩余的降主动脉夹层演变为动脉瘤)。

IIb

C

急性主动脉夹层的灌注不良管理建议

对于出现灌注不良(脑、肠系膜、下肢或肾脏)的急性TAAD患者，建议立即进行主动脉手术。

I

B

对于出现脑灌注不良或非出血性卒中的急性TAAD患者，应考虑立即行主动脉手术以改善神经功能预后并降低死亡率。

IIa

B

对于表现为有临床意义的肠系膜灌注不良综合征的急性TAAD患者，应考虑在主动脉手术前或术后立即进行有创血管造影诊断，以评估经皮灌注不良修复术，且应在具备专业技术的主动脉中心进行。

IIa

C

急性B型主动脉夹层患者的管理建议

对于无并发症的急性TBAD患者，有高危特征的特定患者应考虑在亚急性期(14 ~ 90日)进行TEVAR，以预防主动脉并发症。

IIa

B

慢性B型主动脉夹层患者的管理建议

对于胸降主动脉直径≥60 mm的慢性TBAD，建议有合理手术风险的患者接受治疗。

I

B

对于胸降主动脉直径≥55 mm的慢性TBAD患者，手术风险低的患者应考虑干预指征。

IIa

C

对于慢性夹层后胸腹主动脉瘤患者，当需要治疗时，可以考虑使用开窗/分支支架。

IIb

C

穿透性动脉粥样硬化性溃疡的治疗建议

对于具有高危影像学特征的单纯B型PAU，应考虑血管内治疗。

IIa

C

创伤性主动脉损伤的建议

对于重度主动脉损伤(4级)，建议立即修复。

I

A

对于轻微的主动脉损伤(1级或2级)，应考虑在仔细的临床和影像学监测下进行初始药物治疗。

IIa

C

在IMH进展(2级)的情况下，应考虑半择期修复(24 ~ 72 h内)。

IIa

C

急性主动脉综合征治疗后的随访建议

对于内科治疗的B型AAS或IMH，建议在发病后1、3、6和12个月进行影像学随访，如果影像学表现稳定，则每年随访1次。

I

C

对于内科治疗的PAU，建议在确诊后1个月进行影像学随访，如果影像学表现稳定，则每6个月进行1次影像学随访。

I

C

AAS开腹手术后6个月内进行CCT和TTE随访，12个月后进行CCT随访，如果随访结果稳定，则每年进行CCT随访。

IIa

B

5年内无并发症者，应考虑每2年进行一次CCT。

IIa

B

如果术后3年内未见残留FL，则应考虑随后每2-3年进行CCT监测。

IIa

C

在药物治疗的PAU随访中，影像学稳定2年后，低危患者应考虑较大的间隔时间。

IIa

C

遗传性胸主动脉疾病患者的管理建议

建议HTAD患者的医疗管理应基于共同决策的个体化。

I

C

建议已知或疑似综合征型或非综合征型HTAD患者在有护理这类患者经验的中心进行评估。

I

C

主动脉疾病的基因检测和主动脉筛查建议

对于HTAD患者，应考虑根据已知的潜在基因/变异指导临床治疗。

IIa

B

Turner综合征女性患者影像学检查的建议

考虑到年龄≥15岁的女性TS患者体型较小，建议使用升主动脉ASI(主动脉直径[mm]与体表面积[m2]的比值)、AHI(主动脉直径[mm]与体表高度[m]的比值)或主动脉z-score来定义主动脉扩张程度和评估主动脉夹层的风险。

I

C

建议根据上升的ASI和伴随病变，根据夹层的估计风险确定影像学和临床监测间隔。

I

C

Turner综合征女性患者的主动脉手术建议

对于年龄≥15岁、升主动脉ASI ＞23 mm/m2、AHI ＞23 mm/m、z-score ＞3.5、有主动脉夹层相关危险因素或计划妊娠的TS女性患者，应考虑对主动脉根部和/或升主动脉动脉瘤进行择期手术。

IIa

C

对于年龄≥15岁、升主动脉ASI ＞25 mm/m2、AHI ＞25 mm/m、z评分＞4、无主动脉夹层相关危险因素的TS女性患者，可以考虑对主动脉根部和/或升主动脉动脉瘤进行择期手术。

IIb

C

血管性埃勒斯-当洛综合征患者的药物治疗建议

对于vEDS患者，建议通过DUS、CCT或CMR定期对主动脉和外周动脉进行血管监测。

I

C

vEDS患者应考虑使用塞利洛尔治疗。

IIa

B

马方综合征的血管成像建议

对于MFS患者，推荐TTE:

在没有其他危险因素的情况下，主动脉根部直径＜45 mm的患者至少每年1次

对于存在其他危险因素的主动脉根部直径＜45 mm的患者，至少每6个月1次

在没有其他危险因素的情况下，主动脉根部直径≥45 mm的患者至少每6-12个月1次

I

C

对于既往无主动脉手术史的患者，建议在首次评估时采用CMR或CCT和DUS进行外周血管和胸腹主动脉的完整成像，稳定后每3 ~ 5年进行1次评估。

I

C

马方综合征的药物治疗建议

对于MFS患者，建议使用最大耐受剂量的BB或ARB治疗(除非有禁忌)，以降低主动脉扩张率。

I

A

对于MFS患者，应考虑同时使用最大耐受剂量的BB和ARB(除非有禁忌)，以降低主动脉扩张率。

IIa

A

马方综合征患者的妊娠建议

建议所有患MFS的女性:

是否进行孕前评估，以解决孕产妇CV和其他并发症的风险

是否在有妊娠心脏和血管团队的中心进行随访

I

C

建议对配偶有或有患HTAD风险的夫妇提供孕前遗传咨询。

I

C

建议在妊娠前进行全主动脉成像(CMR/CCT)。

I

C

建议在妊娠期进行随访，随访频率由主动脉直径和生长情况决定。

I

C

建议孕期摄入β受体阻滞剂。

I

C

对于主动脉直径为＞45 mm的孕妇，建议行预防性主动脉根部手术。

I

C

对于主动脉直径为40 ~ 45 mm且有妊娠要求的孕妇，可考虑行预防性主动脉根部手术。

IIb

C

马方综合征患者进行体育锻炼的建议

建议根据主动脉直径、主动脉夹层家族史和预存健康状况对MFS患者进行个体化的体力活动。

I

C

建议大多数MFS患者定期进行中等强度的有氧运动，运动强度与主动脉直径有关。

I

C

对于主动脉夹层患者和(或)主动脉手术患者，术后应考虑以改善身心健康为目标的心脏康复。

IIa

B

Loeys-Dietz综合征的影像学随访建议

对于Loeys-Dietz综合征患者，建议在基线时进行TTE，之后根据主动脉直径和生长情况每6 ~ 12个月进行1次TTE。

I

C

对于Loeys-Dietz综合征患者，建议采用CMR或CCT进行从头部至盆腔的基线动脉影像学检查，之后每1 ~ 3年采用CMR或CCT或DUS进行监测。

I

C

ACTA2相关遗传性胸主动脉疾病的影像学和手术建议

推荐每年TTE监测主动脉根部/升主动脉，以评估主动脉根部/升主动脉扩大。

I

C

建议每3 ~ 5年进行1次CMR/CCT主动脉成像。

I

C

主动脉根部直径≥45 mm，合并其他危险因素者应考虑行预防性主动脉根部手术。

IIa

C

二叶式主动脉瓣相关主动脉病变的治疗建议

当主动脉最大直径≥50 mm时，建议对根部型二叶式主动脉病变进行手术治疗。

I

B

对于根部型主动脉病和(或)孤立性主动脉瓣关闭不全的BAV患者，建议行TTE筛查其直系亲属。

I

C

对于手术风险低的患者，当最大主动脉直径为＞52 mm时，应考虑手术治疗升主动脉二叶式病变。

IIa

B

主动脉缩窄患者的评估和药物治疗建议

对于自体或修复后的缩窄患者，建议终身随访，包括每3 ~ 5年定期进行一次CCT/CMR主动脉成像(根据临床状况和既往影像学检查结果进行调整)。

I

B

多血管疾病和伴有心脏疾病的外周动脉疾病的筛查和管理建议

对于PVD患者，建议LDL-C相对于基线降低≥50%，并将LDL-C目标设定为＜1.4 mmol/L (＜55 mg/dL)。

I

A

对于在至少一个部位有症状且无高出血风险的稳定型PVD患者，应考虑联合利伐沙班(2.5 mg每日2次)和阿司匹林(100 mg每日1次)治疗。

IIa

A

英文缩写：

AAA, abdominal aortic aneurysm; AAD, acute aortic dissection; AAS, acute aortic syndrome; AHI, aortic height index; ARB, angiotensin receptor blocker; ASI, aortic size index; BAV, bicuspid aortic valve; BB, beta-blocker; b.i.d., twice daily; BP, blood pressure; BTK, below-the-knee; BSA, body surface area; CCT, cardiovascular computed tomography; CEUS, contrast-enhanced ultrasound; CLTI, chronic limb-threatening ischaemia; CMR, cardiovascular magnetic resonance; CS, carotid artery stenosis; CV, cardiovascular; CVRFs, cardiovascular risk factors; DM, diabetes mellitus; DTA, descending thoracic aorta; DUS, duplex ultrasound; ECST, European Carotid Surgery Trial; FDR, first-degree relative; FL, false lumen; GSV, great saphenous vein; HBET, home-based exercise training; HTAD, heritable thoracic aortic disease; ICA, internal carotid artery; IMH, intramural haematoma; IC, intermittent claudication; i.v., intravenous; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; MFS, Marfan syndrome; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; OAC, oral anticoagulation; o.d., once daily; OMT, optimal medical treatment; PAAD, peripheral arterial and aortic diseases; PAD, peripheral arterial disease; PAU, penetrating atherosclerotic ulcer; PVD, polyvascular disease; QoL, quality of life; RAS, renal artery stenosis; SAPT, single antiplatelet therapy; SET, supervised exercise training; TAA, thoracic aortic aneurysm; TAAD, type A aortic dissection; TBAD, type B aortic dissection; TOE, transoesophageal echocardiography; TEVAR/EVAR, thoracic endovascular aortic aneurysm repair; TS, Turner syndrome; TTE, transthoracic echocardiography; vEDS, vascular Ehlers–Danlos syndrome.

修订的建议

2017年 (PAD) 和2014年 (主动脉) 的建议 (正体字，原建议)。

类

水平

2024年建议 (斜体字，修订后的建议)。

类

水平

腹主动脉瘤筛查的建议

应用超声筛查AAA

推荐所有65岁＞男性服用。

I

A

推荐年龄≥65岁且有吸烟史的男性服用，以降低因腹主动脉瘤破裂死亡的风险。

I

A

(i)可考虑65岁以上有当前/过去吸烟史的女性。

IIb

C

(ii)不建议用于无家族史的非吸烟女性。

III

C

年龄≥75岁的男性(不论吸烟史如何)，或年龄≥75岁的当前吸烟者、高血压患者或同时患有这两种疾病的女性。

IIb

C

应用DUS进行家庭AAA筛查

对于腹主动脉瘤患者的一级同胞，应考虑超声靶向筛查腹主动脉瘤。

IIa

B

建议对年龄≥50岁的腹主动脉瘤患者的直系亲属使用，除非能够明确获得性病因。

I

C

利用DUS进行机会性AAA筛查

对于AAA患者的一级同胞，应考虑行超声靶向筛查。

IIa

B

年龄≥65岁男性和年龄≥75岁女性TTE检查时均应考虑上述因素。

IIa

B

外周和主动脉疾病患者的抗高血压治疗建议

对于PAD合并高血压患者，建议血压控制在＜140/90 mmHg

I

A

对于PAAD合并高血压的患者，建议在能耐受的情况下将收缩压目标控制在120 ~ 129 mmHg。

I

A

ACEI或ARB可作为PAD合并高血压患者的一线治疗。

IIa

B

在无禁忌证的情况下，无论血压水平如何，所有PAD患者均可考虑使用ACEI/ ARB。

IIb

B

外周动脉和主动脉疾病患者的降脂治疗建议

对于PAD患者，建议将LDL-C降低至＜1.8 mmol/L (70 mg/dL)，或基线值为1.8 ~ 3.5 mmol/L (70 ~ 135 mg/dL)时降低50% ＞。

I

C

对于动脉粥样硬化性PAAD患者，建议将LDL-C的最终目标设定为＜1.4 mmol/L (55 mg/dL)，并将LDL-C相对于基线降低 ＞50%。

I

A

颈动脉狭窄评估的建议

DUS(作为一线影像学检查)、CTA和(或)MRA可用于评估颅外颈动脉狭窄的范围和严重程度。

I

B

推荐将DUS作为诊断ICA狭窄的一线影像学检查。

I

C

内脏动脉狭窄患者的建议

对于SMA急性栓塞性闭塞患者，应同时考虑血管内和开放手术治疗。

IIa

B

对于SMA急性闭塞导致的急性肠系膜缺血患者，建议行血管内血运重建。

I

B

腹主动脉瘤患者监测的建议

对于小(30 ~ 55 mm) AAA患者，应考虑以下时间间隔:

直径30 ~ 39 mm的AAA每3年1次

直径40 ~ 44 mm的腹主动脉瘤每2年1次

每年为AAA ＞直径45 mm。

IIa

B

对于腹主动脉瘤为40 - 45 mm的女性和腹主动脉瘤为40 - 49 mm的男性，应考虑每年进行DUS监测。

IIa

B

与三尖瓣相关的主动脉根部和升主动脉扩张的手术建议

对于最大径≥55 mm的孤立性主动脉弓动脉瘤患者，应考虑手术治疗。

IIa

C

对于主动脉根部扩张或升主动脉瓣存在三尖瓣且最大直径≥55 mm的患者，建议手术治疗。

I

B

对于主动脉根部扩张合并三尖瓣畸形的年轻患者，建议采用再植术或主动脉瓣环成形术进行主动脉瓣修复。

I

C

如果在有经验的中心进行，建议对主动脉根部扩张患者进行保留瓣叶的主动脉根部置换术，并预期获得持久的结果。

I

B

对于身材矮小、疾病进展快、主动脉瓣反流、计划妊娠和患者意愿的患者，可根据BSA考虑降低干预阈值。

IIb

C

对于可接受手术的近端主动脉扩张患者，如果最大直径≥50 mm，且预测风险低，并且有以下任何一种情况，则可考虑进行升主动脉或根部置换:

主动脉直径每年增长≥3 mm

抗高血压

身材矮小(＜1.69 m)

根表型

主动脉长度＞11 cm

年龄＜50岁

怀孕欲望

主动脉缩窄。

IIb

B

主动脉弓动脉瘤的手术建议

对于已经有手术指征的主动脉弓动脉瘤患者，可考虑主动脉弓修复术治疗邻近的升主动脉或降主动脉动脉瘤。

IIb

C

对于接受开放手术的升主动脉瘤患者，如果扩张延伸至近端主动脉弓(＞50 mm)，应考虑同期行半弓置换。

IIa

C

主动脉瘤治疗后随访的建议

在TEVAR或EVAR后，建议在1、6和12个月后，以及之后每年进行监测。如果出现需要密切监测的异常发现，可建议缩短间隔期。

I

C

TEVAR术后1、12个月进行影像学随访，如无异常则每年随访1次，直至术后第5年。

I

B

使用彩色超声或CCT成像，可以考虑以松弛(5年)的间隔对开放性腹主动脉修复术进行长期监测。

IIb

C

腹主动脉瘤开腹修复术后，建议在术后1年内进行首次影像学随访，如果随访结果稳定，则每5年进行一次影像学随访。

I

A

如果EVAR术后1年内未发现内漏或AAA囊增大，则应考虑在术后每年进行一次彩色多普勒超声(使用或不使用造影剂)监测，并每5年进行一次CT平扫检查。

IIa

C

EVAR术后1个月和12个月行CCT(或CMR)和DUS/CEUS随访，若无异常，则每年行DUS/CEUS随访，每5年重复CCT或CMR(基于潜在伪影)随访1次。

I

A

急性主动脉综合征诊断性检查的建议

推荐TTE作为首选影像学检查。对于怀疑AAS的稳定期患者，建议采用以下影像学检查方法(或根据当地的可获得性和专业知识考虑):

I

C

对于疑似AAS的患者，建议在初始评估期间进行聚焦TTE(可行时使用造影剂)。

I

C

核磁共振成像

I

C

对于疑诊AAS的患者，如无法获得CCT，应考虑CMR作为替代影像学检查。

IIa

C

TOE

IIa

C

对于疑似AAS的患者，推荐使用TOE指导围手术期管理和发现并发症。

I

C

急性主动脉综合征的药物治疗建议

建议对所有AD患者进行药物治疗，包括缓解疼痛和控制血压。

I

C

建议使用动脉导管进行有创监测和连续三导联ECG记录，并送入重症监护病房。

I

B

急性B型主动脉夹层患者的管理建议

对于复杂TBAD，推荐TEVAR治疗。

I

C

对于复杂的TBAD，可以考虑手术治疗。

IIb

C

对于复杂的急性TBAD患者，建议急诊干预。

I

B

对于复杂TBAD，可推荐TEVAR治疗。

IIb

C

对于复杂的TBAD，可以考虑手术治疗。

IIb

C

对于复杂急性TBAD患者，推荐TEVAR作为一线治疗。

I

B

壁内血肿的治疗建议

对于复杂B型IMH，应考虑TEVAR。

IIa

C

对于复杂B型IMH，推荐TEVAR治疗。

I

C

穿透性动脉粥样硬化性溃疡的治疗建议

对于A型PAU，应考虑手术治疗。

I

C

对于A型PAU，建议手术治疗。

I

C

对于复杂B型PAU，应考虑TEVAR治疗。

IIa

C

对于复杂B型PAU，推荐血管内治疗。

I

C

创伤性主动脉损伤的建议

对于需要介入治疗的合适解剖结构的TAI，应首选TEVAR而非外科手术。

IIa

C

对于需要干预的合适解剖结构的TAI，建议采用TEVAR，而不是开放手术。

I

A

主动脉疾病的基因检测和主动脉筛查建议

建议对TAAD患者的直系亲属(兄弟姐妹和父母)进行调查，以确定其亲属均有50%机会携带该家族突变/疾病的家族形式。

I

C

对于有HTAD危险因素，但未(可能)发现致病变异的TAD患者家庭成员，应考虑从25岁或比最小病例(以较年轻者为准)低10岁开始进行影像学筛查。如果初始筛查结果正常，则应考虑每5年继续进行1次筛查，直至60岁。

I

C

二叶式主动脉瓣相关主动脉病变的治疗建议

TTE无法准确评估主动脉根部及升主动脉形态时，BAV患者应考虑行心脏MRI或CT检查。

I

C

如果通过超声心动图测量到主动脉直径＞50 mm或＞每年增加3 mm，则需要使用另一种成像模式(CT或MRI)确认测量结果。

I

C

当首次诊断时，以及后续TTE检查发现测量值有重大差异时，或当主动脉直径超过45 mm时，建议对整个胸主动脉进行CCT或CMR检查。

I

C

如果通过超声心动图测量到主动脉根部或升主动脉＞直径为45 mm或每年增加＞3 mm，则需要每年测量主动脉直径。

I

C

对于最大主动脉直径＞40 mm的BAV患者，无论是无手术指征或仅行主动脉瓣手术的患者，建议1年后进行TTE监测，如果病情稳定，则每2 ~ 3年进行1次TTE监测。

I

C

对于BAV，在以下情况下应行升主动脉手术:

存在其他危险因素(主动脉缩窄、全身性高血压、夹层家族史或主动脉直径＞每年增加3 mm)的情况下的主动脉根部或升主动脉直径＞50 mm。

I

C

对于手术风险低的升型二叶式主动脉病患者，如果有以下情况之一，应考虑在最大直径≥50 mm时进行手术:

年龄＜50岁

身材矮小

升主动脉长度≥11 cm

主动脉直径增长率＞每年3 mm

急性主动脉综合征的家族史

主动脉缩窄

抗高血压

同期非主动脉瓣心脏手术

怀孕欲望

IIa

C

对于BAV，需行升主动脉手术

在以下情况下:

主动脉根部或升主动脉直径＞45 mm

当计划行外科主动脉瓣置换术时。

I

C

二叶式主动脉病变患者的外科治疗

主动脉瓣手术应考虑在根部或

升径≥45 mm。

IIa

C

多血管疾病和伴有心脏疾病的外周动脉疾病的筛查和管理建议

对于接受CABG的患者，推荐使用DUS

有近期(＜6个月)TIA/卒中病史的患者。

I

B

对于拟行CABG且在过去6个月内发生TIA/卒中而未行颈动脉血运重建的稳定患者，应考虑颈动脉DUS。

IIa

B

英文缩写：

AAA, abdominal aortic aneurysm; AAS, acute aortic syndrome; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AD, aortic dissection; ARB, angiotensin receptor blocker; BAV, bicuspid aortic valve; BP, blood pressure; BSA, body surface area; CABG, coronary artery bypass grafting; CCT, cardiovascular computed tomography; CEUS, contrast-enhanced ultrasound; CMR, cardiovascular magnetic resonance; CT, computed tomography; CTA, computed tomography angiography; DUS, duplex ultrasound; ECG, electrocardiogram; FDR, first-degree relative; HTAD, heritable thoracic aortic disease; ICA, internal carotid artery; IMH, intramural haematoma; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; MRA, magnetic resonance angiography; MRI, magnetic resonance imaging; PAAD, peripheral arterial and aortic diseases; PAD, peripheral arterial disease; PAU, penetrating atherosclerotic ulcer; SBP, systolic blood pressure; SMA, superior mesenteric artery; TAAD, type A aortic dissection; TAD, thoracic aortic disease; TAI, traumatic aortic injury; TBAD, type B aortic dissection; TOE, transoesophageal echocardiography; TEVAR/EVAR, thoracic endovascular aortic aneurysm repair; TIA, transient ischaemic attack; TTE, transthoracic echocardiography.