多发性骨髓瘤病例

一、西医概论

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病。其特征为骨髓中克隆浆细胞异常增殖，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。

二、临床表现

1．骨髓瘤骨病。

骨髓瘤骨病是MM的重要特征之一，主要表现为骨痛、骨骼肿块和病理性骨折。骨痛可见于70％以上的患者，常为首发症状，其中以腰骶部最常见，其次为胸骨、肋骨和其他部位。早期疼痛较轻，可为间歇性或游走性，晚期疼痛剧烈，呈持续性。疼痛可随活动、负重而加重。骨骼肿块是骨髓瘤细胞增生和向髓外浸润形成的骨骼局灶性隆起，发生率高达90%，主要见于胸骨、肋骨、颅骨、锁骨、脊椎和四肢长骨远端。肿块大小不等，局部质硬，有弹性或有声响，有时骨皮质可有波动感，多伴有压痛，易发生病理性骨折。部分患者也可以发生髓外肿块。病理性骨折可见于高达40％的患者，常见于脊椎骨，尤其是胸、腰椎，其次是肋骨、四肢长骨。磁共振技术提高了MM患者中骨折的发现率。多数研究显示病理性骨折是MM中的不良预后因素。

2．血液学相关表现

（1）贫血：是骨髓瘤最常见的症状之一，见于30%~70％的患者，多为正细胞正色素性贫血。造成贫血的原因：瘤细胞增生抑制骨髓造血功能；肾功能不全导致促红细胞生成素分泌不足；红细胞寿命缩短；出血和化疗抑制等。贫血程度与肿瘤负荷有一定的相关性。

（2）出血：出血见于10%~20％的初诊患者，主要表现为黏膜出血和皮肤紫癜，严重者可发生内脏出血和颅内出血。出血的主要原因是血小板减少和凝血功能障碍。

3．肾损害

50%~70％的患者有蛋白尿、血尿、管型尿甚至肾功能不全。患者多以水肿、腰痛就诊，检查发现尿本周蛋白阳性和/或肾功能异常。造成肾损害的原因：大量轻链经肾小球滤过后被近曲肾小管重吸收，导致细胞变性，肾小管损害；M蛋白在肾组织内沉积导致肾单位的破坏；高钙血症、高尿酸血症导致结石形成，影响肾功能；淀粉样物质沉积；瘤细胞浸润等。4.M蛋白相关表现

（1）感染：是MM患者的常见初诊表现，也是治疗过程中的严重并发症和 MM 患者的主要死亡原因之一。主要是因为体内正常浆细胞受到抑制，免疫球蛋白合成减少，水平低下，而M蛋白作为免疫球蛋白的抗体，效能极低，从而造成体液免疫缺陷状态，易发生细菌和病毒感染。治疗过程中肾上腺皮质激素及化疗药物的应用也会导致机体免疫功能减低，增加了感染的发生和扩散。

（2）高黏滞综合征：大量M蛋白存在于血液循环中，使得血液黏滞度增加，同时M蛋白还能包裹红细胞，使得细胞表面负电荷产生的排斥力减低，易于聚集，更增加了血液黏滞度，影响血液循环，尤其是微循环障碍，导致组织缺血缺氧，引起一系列临床症状，称之为高黏滞综合征。临床主要表现为紫癜、瘀斑、头晕、耳鸣、视物模糊、手足麻木等，严重时导致意识障碍，甚至昏迷。IgM、IgA、IgG三类 M 蛋白较易出现症状。M 蛋白为冷球蛋白者还可以发生雷诺现象。

（3）淀粉样变性：是蛋白质与糖类物质形成的复合物在组织中沉淀引起的病变，其中蛋白质主要是免疫球蛋白和／或轻链，发生率约为15%。受累组织广泛，临床表现如舌肿大、腮腺肿大、心脏扩大、心肌肥厚、皮肤苔藓样变、肾功能不全、腹泻、皮肤出血、外周神经病变等，主要取决于受累部位。IgD型多见。

5．高钙血症 血钙＞2.58nmol/L即为高钙血症，可以见于10%~30% 的初诊患者。临床表现为恶心、呕吐、头痛、厌食、烦渴、多尿、脱水，甚至发生嗜睡、昏迷、心律失常而致死。血钙升高的原因主要是M蛋白与钙结合，导致血中结合钙升高，其次，广泛溶骨性损害导致骨钙释放，血钙升高。

6．神经系统损害

5%~15％的患者初诊时存在神经系统症状，表现为肢体麻木、疼痛、活动障碍等，严重者括约肌失控或瘫痪。主要原因有骨髓瘤、病理性骨折造成脊髓或神经根受到压迫；肿瘤浸润、淀粉样变性或高黏滞血症导致的周围神经病变；罕见中枢神经系统浸润导致相关脑神经症状等。

西医治疗

1.无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。

2.孤立性浆细胞瘤的治疗：无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行放疗(≥45Gy)，如有必要则行手术治疗。疾病进展至MM者，按MM治疗。

3.年龄≤65岁，体能状况好，或虽＞65岁但全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将ASCT作为首选。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松三药联合方案为主，三药联合优于两药联合方案。

4.诱导后主张早期序贯ASCT：对中高危的患者，早期序贯ASCT意义更为重要。

5.不适合接受ASCT的患者，如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。

6.维持治疗可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，对于有高危因素的患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。高危患者建议两药联用，不可单独使用沙利度胺。

四、中医治疗

中医典籍中无多发性骨髓瘤的病名记载，根据其发病特点及临床表现，可归属于“骨痹”“骨蚀”“骨瘤”等范畴，本病因为先天禀赋不足，后天失养，或久病体虚，肾之精气亏虚，督脉虚损，风寒湿毒之邪或风湿热毒之邪内侵，导致气血运行不畅，痰瘀内生，痰瘀邪毒相互搏结，闭阻经络，经脉筋骨失于濡养而发病。病机属本虚标实，本虚为肾、脾、肝三脏亏损，标实为毒蕴血瘀痰湿，肾虚毒蕴血瘀贯穿疾病始终。病位在骨髓，以肾脏为主，涉及肝脾。中医辨证应首分虚实。虚证：气血亏虚，应补气养血、健脾补肾；肾阴虚，应滋阴补肾、通络止痛；脾肾阳虚，应温肾健脾、通络止痛。实证：痰瘀痹阻，应活血化瘀、祛痰通络。