梗阻性尿路疾病（1）肾积水

胎儿肾积水可由泌尿道梗阻性病变和非梗阻性病变(如膀胱输尿管反流)引起。最常见的原因是肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱输尿管连接处梗阻、后尿道瓣膜、尿道闭锁以及重复肾梗阻。

胎儿肾积水的准确发病率尚无定论，据估计胎儿泌尿道扩张发生率超过1%，导致明显的肾病理改变者仅为1/500。出现这种差异的主要原因，是一过性的、轻度或中度肾积水，常在出生后消失。

超声诊断胎儿肾盂积水的标准与小儿及成年人不同，因为肾盂扩张在许多正常胎儿中亦相当常见。 有人发现18%的正常胎儿24周后肾盂前后径扩张可达3~11mm。许多学者提出用不同的截断值来诊断不同孕周胎儿肾积水。即使使用不同的截断值来诊断，似乎也不能明显改善其敏感性和假阳性率，超声诊断肾积水的敏感性为69%~100%，假阳性率可高达37%~81%。

美国胎儿泌尿学会建议将胎儿上尿路扩张分为5级。

0级:无肾盂扩张。

I级:肾盂轻度扩张。

Ⅱ级:肾盂伴肾大盏扩张。

Ⅲ级:肾盂肾盏明显扩张。

IV级:除有Ⅲ级表现外，扩张更严重，伴有肾皮质变薄。

上述分级中0级为正常，I级和IV级为异常。对于Ⅱ级及ⅡI级以上肾盂扩张，应在胎儿期及新生儿期监测其进展情况。对于I级肾盂扩张，多长时间随访、随访频率等目前尚有争论。

多数学者认为，肾盂扩张前后径＞15mm，高度提示梗阻性病变可能，产后手术率较高。肾盂扩张前后径＜15mm的产后手术率极低。有人报道的 55例肾盂扩张前后径＜15mm胎儿，无一例需产后手术治疗，预后良好。肾盂扩张前后径在10~14mm者，发生肾病理情况者较正常胎儿高，多数学者建议产后新生儿期随访检查。

肾盂扩张前后径在4~10mm时，许多情况不是病理性的，而是一过性肾盂扩张，可能为正常或生理性的，但亦有严重泌尿系梗阻，仅表现为轻度肾盂扩张者，例如后尿道瓣膜梗阻，可以引起明显膀胱扩张和输尿管扩张，而肾盂扩张则轻微。因此，对于轻度肾盂扩张时，不能简单作为正常或异常来对待。

引起正常胎儿肾盂轻度扩张的可能原因有：

1.孕妇大量饮水导致胎儿肾盂扩张;

2.胎儿膀胱过度充盈时，压迫输尿管引起肾盂轻度扩张。

有研究表明，70%的胎儿在2小时内经多次重复观察，胎儿肾盂测值可小可大，从而出现“正常”及“异常”改变。

孕妇肾积水是妊娠过程中的最常见表现，其可能的原因是由于黄体酮类激素使泌尿系统平滑肌松弛所引起。胎儿也暴露于这种高激素状态下，也可能出现轻度肾盂扩张。

导致轻度肾盂扩张的主要病理情况，可能与膀胱输尿管反流有关。研究表明，新生儿期有明显膀胱输尿管反流者，于胎儿期18~20周常出现4~10mm肾盂扩张。进一步随访研究认为4%轻度肾盂扩张者在宫内可逐渐加重，最后引起明显的肾病理改变。

肾盂扩张前后径＜15mm虽然泌尿系预后良好，几乎不需手术治疗，这类肾盂扩张可增加染色体畸形风险。许多学者研究了肾盂积水与染色体畸形关系，当有多发畸形时，其患染色体畸形危险性约30%，当仅有单纯肾积水时，其患染色体畸形危险性约3%。轻度肾盂积水与21三体的关系，尚无定论。

总之，目前肾积水的诊断标准尚有争论，一般认为，下述诊断标准(即符合下述任何一条者考虑肾盂积水)敏感性高，但特异性低。

(1)＜33周，肾盂前后径＞4mm，33周以后，肾盂前后径＞7mm。

(2)肾盂扩张前后径/肾前后径＞0.28。

(3)肾盏扩张。

尽管在诊断标准上有争论，但对一些原则仍趋向一致，这些原则如下。

(1)肾盂扩张＜4mm,大多数胎儿为正常胎儿。

(2)肾盂扩张为5~10mm，或者有膀胱扩张、输尿管扩张、肾盏扩张或仅可显示肾盏的肾盂扩张(Ⅱ度肾盂扩张)，应在以后妊娠过程中随访观察监测。

(3)如果肾盂扩张在10mm以内，肾盂/肾前后径之比＜0.5，且胎儿无其他异常发现，那么产后出现临床相关疾病的可能性较低。

(4)肾盂扩张＞10mm，出现肾病理情况的可能性明显增加。产后应行肾功能检查及排泄性膀胱尿路造影，以除外梗阻和膀胱输尿管反流。

(5)产后随访原则:最好于产后5~7天进行，因为此时期新生儿已不再受母体黄体酮类激素影响而致平滑肌松弛，其轻度肾盂扩张可以消失；在出生后的头48小时内，由于新生儿有轻度脱水，如果出生后立即行肾超声检查，可出现假阴性结果。

根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑