皮肌炎诊断与治疗进展（三）

五 肌炎自身抗体

肌炎自身抗体分为肌炎相关自身抗体（MAAs）和肌炎特异性自身抗体两个亚群。

1）肌炎相关自身抗体：诊断特异性较低，亦常见于其他结缔组织病（CTDs），但仍是重要的诊断指标。

①抗PMScl 抗体，是最常见的肌炎相关自身抗体，可见于各种结缔组织病，主要见于多发性肌炎共病硬皮病（Scl），并增加间质性肺病、关节炎、技工手和雷诺现象的风险。

②抗 U1⁃核小核糖核蛋白（U1⁃snRNP）抗体，仅存在于 3% ~ 8% 的成年和青少年皮肌炎或多发性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例较高（25% ~ 40%），常见于肌炎共病结缔组织病的患者。研究显示，抗 U1⁃snRNP 抗体对激素治疗反应良好。

③抗 Ku 抗体，见于肌炎共病系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病以及混合或 未分化结缔组织病患者，阳性率为 9% ~ 19%。抗 Ku 抗体阳性的肌炎患者予以大剂量激素（甲泼尼龙 250 ~ 1000 mg/d 静脉滴注），尽管治疗反应良好，但间质性肺病呈现出严重的激素耐药。

④抗干燥综合征 A 型和 B 型抗体（SSA 和 SSB），在特发性炎性肌病患者中亦较常见，SSA 可见于 9% ~ 19% 的成年皮肌炎或多发性肌炎患者、6% 的幼年皮肌炎患儿和 14% ~ 25% 的肌炎重叠患者，SSB 可见于 2% ~ 7% 的多发性肌炎和 4% ~ 12% 的皮肌炎患者。

（2）肌炎特异性自身抗体：目前已在约 50% 的皮肌炎和多发性肌炎患者中检出肌炎特异性自身抗体。研究显示，每一种肌炎特异性自身抗体均与一种临床表型相关，是重要的生物学标志物，有助于诊断和指导治疗。

①抗氨基酰 tRNA 合成酶自身抗体（ASAs），迄今已报道 8 种抗氨基酰 tRNA 合成酶自身抗体，分别为抗 Jo⁃1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo 和 Ha 抗体，尤以抗 Jo⁃1 抗体最为常见，可见于 9% ~ 24% 的成年特发 性炎性肌病患者。抗氨基酰 tRNA 合成酶自身抗体阳性的患者诊断为抗合成酶综合征（ASS），临床主要表现为间质性肺病、雷诺综合征、技工手、无糜烂性骨关节炎、发热等，有时伴皮疹，此类患者对激素有良好的治疗效果，且预后良好。

②抗 Mi⁃2 抗体，是皮肌炎的特异性标志物，可见于 11% ~ 59% 的成年皮肌炎患者和 4% ~ 10% 的幼年皮肌炎患者。抗 Mi⁃2 抗体与一 系列特征性皮肤改变相关，如 Gottron 丘疹、日光红疹、“V 型征”、“披肩征”、角质层过度生长等。抗 Mi⁃2 抗体阳性的皮肌炎患者对免疫抑制治疗反应良好，预后较好。

③抗小泛素样修饰物激活酶 （SAE）抗体，与皮肤改变和皮肌炎表型相关，而与肿瘤或者间质性肺病无关联性。抗 SAE 抗体阳性还可能提示皮肌炎患者存在吞咽困难。

④抗TIF1 抗体，与成人肿瘤相关肌炎显著相关，亦可见于幼年皮肌炎患儿但与肿瘤无关联性。有研究显示，抗 TIF1 抗体阳性的成年和青少年皮肌炎患者发生严重皮肤改变的风险增加。流行病学调查显示，白种人群抗 TIF1 抗体阳性比例高于亚洲人群。

⑤抗信号识别颗粒（SRP）抗体，是特发性炎性肌病的特异性抗体。抗 SRP 阳性的特发性肌炎患者病理学特征可见大量肌纤维坏死和再生，炎症反应少见；临床表现为严重的坏死性肌病，快速进行性肌无力，且对标准治疗反应较差。

⑥抗 MDA5 抗体，见于 20% ~ 30% 的亚裔皮肌炎患者，临床表现为无肌病型皮肌炎和快速进展性间质性肺病。抗 MDA5 抗体阳性的皮肌炎患者具有特异性皮肤表现，被认为是皮肤血管病变。

⑦抗 NXP⁃2 抗体，多见于约 25% 的青少年或成年皮肌炎患者，而多发性肌炎少见。在男性成年皮肌炎患者中，抗 NXP⁃2 抗体与肿瘤显著相关。抗 NXP⁃2 抗体阳性的皮肌炎患者临床表现为严重复发性肌肉疼痛、近端和远端肌无力，以及严重吞咽困难。

⑧抗 3⁃羟基⁃3⁃甲基戊二酰辅酶 A 还原酶（HMGCR）抗体，是免疫介导的坏死性肌病的特异性标志物，并非完全由他汀类调脂药所致。抗 HMGCR 抗体阳性的皮肌炎患者临床表型与其他特发性炎性肌病类型相似，即近端肌无力、血清肌酸激酶水平显著升高、肌电图呈现肌肉病特征、对免疫抑制治疗有反应。肌纤维坏死和变性是特征性病理改变，偶伴 特异性炎性细胞浸润。

六 其他

近年来，MRI 逐渐用于皮肌炎和多发性肌炎的诊断以及与其他肌肉病的鉴别诊断；亦可用于评估幼年皮肌炎患儿，以避免肌电图或有创性肌肉组织活检术。MRI 用于定位肌肉组织活检部位和监测治疗反应，超声也可用于区分正常与病变肌肉组织，正常肌肉组织的超声表现为肌纤维被肌内膜包裹，聚集成束状，被肌束膜包裹，病变肌肉组织的肌纤维类似强回声，纤维脂肪层肿胀，伴渗出液。因此，对于有 MRI 检查禁忌证的患者，超声不 失为一种选择。

对于疑似特发性炎性肌病的患者，应进行血清肌酶谱测定、神经传导检测和针刺肌电图检查。多发性肌炎和绝大多数皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除诊断。不同患者之间无法通过肌酶谱比较病情，但同一例患者可通过肌酶谱的变化判断病情进展。神经传导检测可评估其他原因导致的肌无力，如重症肌无力（MG）或Lambert ⁃ Eaton 肌无力综合征 （LEMS）。皮肌炎的肌电图表现为特征性“三联征”， 即纤颤电位和正锐波、波幅降低和时限缩短、插入性刺激和异常高频放电。针刺肌电图有助于排除神经源性损害。