德国新研究质疑浅表静脉血栓形成后静脉曲张手术

发表者：吕平人已读

德国新研究质疑浅表静脉血栓形成后静脉曲张手术

——INSIGHTS-SVT研究强调了个体治疗策略的重要性

最近发表在米国《血管外科杂志:静脉和淋巴疾病》(Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders)上的一项研究观察了日常实践中急性孤立性浅表静脉血栓形成(SVT)后静脉曲张手术，确定SVT的处理应该通过仔细评估每个患者的个人情况和危险因素来指导。

INSIGHTS-SVT研究是一项多中心、前瞻性队列研究，包括197例侵入性SVT患者和675例保守治疗的SVT患者，希望发现手术干预是否与静脉血栓栓塞(VTE)和出血事件的发生有潜在的关联。

这项研究由Thomas Noppeney (德国纽伦堡Marta Maria Nuremberg医院血管和血管腔内外科) 领导，研究作者指出：

虽然通常被认为是一种良性的疾病，但在受影响的患者中，SVT经常与实质性的疼痛、肿胀和不适有关。

此外，如果不及时治疗，SVT可能发展为潜在的危及生命的情况，如深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)。

德国纽伦堡Marta Maria Nuremberg医院

Noppeney和他的同事引用了《欧洲血管外科学会(ESVS) 2021年静脉血栓管理临床实践指南》，该指南主张在很大程度上取决于症状的严重程度以及SVT发展为DVT或PE的可能性。

轻度至中度SVT的患者可以从非侵入性干预中获益，如加压医用弹力袜或非甾体抗炎药物，而更广泛的SVT患者可能需要更积极的治疗，如抗凝或手术干预。

对于更广泛的SVT患者，可以进行包括血栓切除术和静脉切除术在内的外科手术，这包括清除血栓或受累静脉，以及结扎受累静脉。

Thomas Noppeney

研究作者指出：

在过去，急诊或紧急外科治疗包括隐股连接结扎(SFJ)或隐腘连接结扎(SPJ)是快速上升或开口相关的浅静脉主干SVT的标准方法，以防止向深静脉系统长入DVT。

然而，近年来，这种方法向保守治疗的范式转变出现了。

这项研究的结果显示，在12个月的时间内纳入的872例患者中，675例只接受药物治疗，215例接受血管手术。在这215名患者中，70名患者在SVT诊断后的3个月内进行了血管手术，136名患者在4 - 12个月之间进行了血管手术，最后9名患者在两个期间都进行了干预。

在纳入的872名患者中，817名患者在基线时接受了抗凝治疗作为初始治疗选择。每组抗凝人数：197例手术患者中182例抗凝，675例非手术患者中635例抗凝。在197名接受手术的患者中，141人接受了非药物治疗和抗凝治疗。接受抗凝治疗的患者通常接受28天的抗凝治疗，而接受手术的患者则需要35天。

前三个月最常见的干预包括静脉内热消融(EVTA)、静脉剥离和SFJ或SPJ结扎。

研究作者指出：

注册登记的绝大多数患者(93.4%)在基线时接受了抗凝治疗。

在接受手术的患者中，与未接受手术的患者相比，基线时使用磺达肝癸钠的患者为125例 vs. 417例，低分子肝素治疗患者为48例 vs. 170例，其他抗凝药物如直接口服抗凝药物、维生素K抗凝药物和普通肝素治疗患者为9例 vs. 48例。

51例患者在前3个月内以症状性静脉曲张为主要结局接受保守治疗，其中37例为静脉曲张患者，14例为非静脉曲张患者。这对比了16名接受手术治疗的患者。

研究作者写道：

这一数据表明，在前三个月内，两组在有症状的静脉血栓栓塞方面没有显著差异。

另外还进行了一项分析，重点是在侵入性治疗前后和保守治疗患者中VTE结局的发生率。两组间差异无统计学意义。

本研究揭示了侵袭性治疗在SVT治疗中的应用，发现这些治疗相对较少，仅占纳入研究后3个月内8%的患者或1年随访期间的23.6%。

研究作者指出：

总之，研究表明浅表静脉炎的早期手术干预与静脉血栓栓塞并发症的低风险相关。

因此，关于治疗方式的决定应该基于对每个患者的潜在风险和收益的仔细的个人评估。

在这项研究中，几乎每个患者都接受了抗凝或抗凝与手术干预相结合的治疗。该研究得出结论，抗凝治疗没有显著混淆结果。

该研究的其他关键发现包括：

有症状性静脉血栓栓塞的发生率在保守治疗和有创治疗急性下肢孤立性SVT患者之间没有显著差异。

然而，研究小组指出，侵入性治疗可能会增加出血事件的风险。

他们建议，关于治疗方式的决定应该基于对每个患者的潜在风险和收益的仔细的个人评估。

该研究作者指出：

这些结果与之前的研究一致，包括Di Nisio等人的Cochrane系统综述，其结论是仅使用抗凝剂就足以进行SVT治疗，而手术干预的证据并不令人信服。

《ESVS 2021静脉血栓管理临床实践指南》(The ESVS 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis ) 也主张将抗凝作为SVT治疗的主要方法，特别建议仅在炎症和血栓前阶段结束后进行手术或血管内干预，这通常是在SVT发病后不超过3个月。

TIPS: 血栓前状态（pre-thrombotic state，PTS）是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有易导致血栓形成的多种血液学改变。在正常机体，凝血系统、抗凝系统和纤溶系统互相协调、制约，使机体处于稳态。

作者指出:

该研究没有评估长期结果或生活质量，这些可能是SVT管理决策过程中的重要因素。在未来，可能需要长期研究来确定每个患者的长期利益和风险。

Noppeney及其同事总结道：

“炎而肿肢”(言而总之)，这项具有真实世界数据的研究通过强调个性化治疗策略的重要性、适当的干预时机以及继续研究以完善我们的方法的必要性，有助于我们对SVT管理的理解。

它强化了一个观念，即SVT的处理应该以仔细评估每个患者的个人情况和风险因素为指导。

附 1：上述研究背景信息

日常实践中急性孤立性浅表静脉血栓形成后静脉曲张手术：INSIGHTS-SVT研究

急性浅静脉血栓(SVT)是一种常见的血管疾病，其特征是在浅表静脉中形成血块，主要发生在下肢。虽然通常被认为是一种良性的情况，但在受影响的患者中，SVT经常与实质性的疼痛、肿胀和不适有关。此外，如果不及时治疗，SVT可能发展为潜在的危及生命的情况，如深静脉血栓(DVT)或肺栓塞(PE)。因此，及时诊断和有效处理SVT对于避免这些严重并发症至关重要。

最近，欧洲血管外科学会(ESVS)发布了其关于静脉血栓形成管理的2021年临床实践指南，为静脉血栓栓塞(VTE)的诊断、治疗和预防(包括SVT)提供了循证建议。这些指南建议SVT的处理方法主要取决于症状的严重程度和进展为DVT或PE的可能性。轻度至中度SVT的患者可以从非侵入性干预中获益，如加压医用弹力袜和非甾体抗炎药物(NSAIDs)。然而，SVT更广泛的个体或那些面临高进展风险的个体(如SVT接近隐股连接[SFJ]，恶性肿瘤，SVT血栓的扩大)可能需要更积极的治疗，包括抗凝或手术干预。

手术选择包括取栓术和静脉切除术，分别切除血栓或受累静脉，以及结扎受累静脉。这些手术传统上适用于广泛的SVT或复发症状的患者。

在过去，急诊或紧急的外科治疗包括结扎隐股静脉连接处(SFJ)或隐腘静脉连接处(SPJ)是快速上升或汇入口相关的浅静脉主干SVT的标准方法，以防止长入深静脉系统的DVT。然而，近年来，这种方法向保守治疗的范式转变出现了。

尽管存在大量的证据和指导，SVT的管理表现出相当大的可变性。例如，ESVS指南建议在SVT急性期后治疗浅表反流，通常在发病后不超过3个月。这种现实世界中SVT管理和结果的广泛变化是几项观察性研究的主题。一项旨在调查浅表静脉血栓(INSIGHTS-SVT)治疗中显著健康趋势的研究系统地收集了德国现实情况下急性孤立性浅表静脉血栓形成的患者特征、诊断、治疗和结局的全面数据。

在该报告中，作者分析了在研究登记到12个月随访期间，因初次SVT发作而接受侵入性干预的患者的特征和结果。

附 2：该研究概要

这项研究的目的是评估外科干预在诊断为浅表静脉血栓形成(SVT)的患者中的应用，以及它与静脉血栓栓塞(VTE)和出血事件发生的潜在关联。

INSIGHTS-SVT是德国的一项前瞻性、非介入、多中心研究，调查了急性SVT患者在治疗医生酌情给予保守和/或侵入性治疗后的处理和结局。

在有12个月资料的872名患者中，657名仅接受药物治疗，215名患者接受了血管手术(70名患者在SVT诊断的3个月内，136名患者在4个月至12个月之间，9名患者在两个时期都进行了干预)。最常用的手术包括静脉内热消融、隐股或隐腘交界处结扎和静脉剥离。有症状的静脉血栓栓塞的主要结局见于5.8%的保守治疗患者和6.3%的手术干预患者。此外，4.7%的保守治疗患者和5.3%的侵入治疗患者记录了SVT复发或延长的次要结局。出血事件发生在1.4%的保守治疗患者和2.1%的手术治疗患者。这些差异在统计学上不显著。此外，研究者的分析表明，与手术治疗相关的潜在保护作用，如隐股或隐腘连接处结扎、剥离和静脉内热消融，当在SVT事件3个月后应用时，涉及患者静脉血栓栓塞(VTE)的终点。

与之前的研究一致，他们的研究表明，外科干预并不常用于处理SVT，尽管在某些情况下可能是必要的。然而，进一步的研究对于更深入地了解外科干预治疗SVT的适应症、标准和益处是必要的。