中枢神经系统异常（3）开放性脊柱裂

目前，对胎儿开放性脊柱裂的产前筛查与诊断，主要在中孕期进行。在实验室检查方面，母体血清中甲胎蛋白(AFP)是最早用来筛查胎儿神经管缺陷(NTD)的血清标志物。AFP是一种来源于胎儿的糖蛋白，存在于孕妇的血清中，在胚胎早期由卵黄囊产生，后期由胎儿的肝分泌。在开放性脊柱裂发生时，AFP从胎儿体内大量漏出，羊水AFP含量显著增高，母体血清中AFP浓度也显著升高，因此，AFP可以用来筛查开放性脊柱裂。但早孕期胎儿产生的AFP较少，有人报道了13例开放性脊柱裂的胎儿，在妊娠8~13周时均未出现AFP的升高。因此，在早孕期利用AFP筛查开放性脊柱裂的敏感性较低。迄今为止，诊断早孕期开放性脊柱裂的实验室检查方法尚未见报道，随着早孕期胎儿畸形的超声筛查研究进展，研究者开始探索早孕期超声筛查开放性脊柱裂的方法。

中孕期超声筛查开放性脊柱裂已日趋成熟。中孕期胎儿图像中“颅后窝池消失”、“香蕉形小脑”及“柠檬头”等颅脑特征性的超声表现已成为开放性脊柱裂诊断的筛查标准。这些特征是否也适用于早孕期，如果早孕期没有这些特征，有没有其他的特征?研究表明，能在早孕期被超声筛查出来的开放性脊柱裂，通常较严重，且常会合并其他畸形；同时，利用超声技术诊断小的和(或)孤立的开放性脊柱裂难度较大，这些超声特征常只能到中孕期，通过识别其他形态学指标的变化来确诊。这使得利用超声技术进行早孕期开放性脊柱裂诊断的漏诊率较高，也对早孕期开放性脊柱裂超声筛查提出了更高的技术要求。早孕期直接评价胎儿脊柱发育状况有无畸形是困难的，即使在高分辨率超声仪器的辅助下，检查结果也常常受到产妇腹壁厚度、胎盘位置、胎儿大小和胎位等诸多因素的限制，且早孕期脊柱回声较低，易受相邻皮肤的影响，使整个脊柱颈椎至骶椎不能完全清楚显示。随着11~13周胎儿颈部透明层(NT)检查的广泛开展，越来越多的研究集中于寻找早孕期开放性脊柱裂的超声筛查指标，收到很好的效果。

目前对早孕期开放性脊柱裂超声筛查方法的研究主要有:颅脑正中矢状切面上研究颅内透明层(IT)、额上颌角(FMF角)、脑干直径(bBS)与脑干到枕骨间距离(BSOB)和小脑延髓池(CM)。颅脑横切面上研究颅脑形状、双顶径BPD)、中脑水管后缘-枕骨前缘(AOS-O)的距离和小脑横切面上第四脑室前后径。

1.颅内透明层(IT) IT是指第四脑室在胎儿颜面部正中矢状切面上显示为平行于NT的无回声区，前缘为脑干的背侧缘，后缘为第四脑室的脉络膜。多项研究相继建立了正常胎儿早孕期第四脑室是“香蕉征”的早期表现，颅内透明层较易观察且重复性良好。因此，对胎儿颅内透明层的评价，可能有助于提高早孕期开放性脊柱裂的检出率。

2.额上颌角(FMF) 前面提到21三体胎儿额上颌角增大，有人研究发现额上颌角在脊柱裂胎儿中可能会减小，在一项包括100例正常胎儿和20例脊柱裂胎儿的回顾性研究表明，额上颌角的正常值范围随着孕周增加而减小，从头臀长(CRL)45mm时的84°，减小到头臀长84mm时的76.5°。90%脊柱裂胎儿的额上颌角比同孕周正常预测值低约9.9°，低于第5百分位数。作者认为开放性脊柱裂FMF减小可能与胎儿脑结构的尾侧位移，导致额骨的发育受阻，额上颌角变小有关。这也可能是中孕期额骨塌陷，产生“柠檬征”的可能机制。

3.脑干直径(BS)与脑干到枕骨间距离(BSOB) 有人在开放性脊柱裂胎儿颅后窝异常的研究中，利用胎儿脑干宽度增加和第四脑室及颅后窝池宽度减少，筛查早孕期开放性脊柱裂。认为在蝶骨和枕骨之间可以做两条水平线，第一条线为脑干与第四脑室交界线，第二条线为第四脑室与颅后窝池交界线，两线将胎儿颅后窝分为脑干(BS)直径，脑干-枕骨(BSOB)间距离两部分，在30例开放性脊柱裂和1000例正常胎儿的测量中，正常胎儿上述径线随孕周增加而增加，而两者比值则随孕周增加而下降。30例开放性脊柱裂胎儿中29例胎儿BS大于正常值第95百分位数，26例BSOB小于正常值的第5百分位数，30例BS与 BSOB的比值均大于正常值的第95百分位数。该报道提到的BSOB与颅内透明层类似，是关于开放性脊柱裂的正中矢状切面典型颅内声像改变的研究。由于BSOB包含了来自第四脑室和小脑延髓池的双重改变，理论上，BSOB的测量比单独颅内透明层测量对开放性脊柱裂的检出有更高的敏感性。一项研究中，4例开放性脊柱裂均存在BS与BSOB比值大于正常值的第95百分位数。

4.小脑延髓池(CM) CM为第四脑室和枕骨之间的很薄的透明层，有人对80例正常胎儿和5例开放性脊柱裂胎儿的超声图像进行分析，测量小脑延髓池宽度，发现正常胎儿小脑延髓池宽度随孕周增加而增加，而开放性脊柱裂胎儿的小脑延髓池宽度测值，均低于正常值的第5百分位数。

5.中脑导水管后缘-枕骨前缘的距离(AS-O) 早孕期中脑水管(AS)较易观察，在双顶径测量平面的尾部，AS表现为穿过中脑的无回声区。2011年有人在颅脑横切面上测量AS-O发现457例妊娠11~13周正常胎儿AS-O与孕周呈正线性相关，AS-O的下限范围(M-2SD)从头臀长45mm时的1.7mm，增至头臀长84mm时的3.7mm。研究中，9例中脑位置异常的胎儿，随后均确诊为神经管缺陷，其AS-O均低于正常参考值范围。AS-O异常征象，有可能成为早孕期诊断开放性脊柱裂的一个显著征象，就像中孕期诊断开放性脊柱裂的“香蕉小脑”征象一样成为超声重要征象。

6.双顶径(BPD) 2012年有人研究表明，BPD可以在早孕期预测50%的脊柱裂，开放性脊柱裂胎儿BPD低于第5百分位数，阳性似然比为10，即BPD低于第5百分位数出现在开放性脊柱裂胎儿中的可能性是正常胎儿的10倍。 有人报道2例妊娠12周脊柱裂胎儿BPD减小。 BPD减小可能是早孕期胎儿开放性脊柱裂的重要表现之一。

7.经前囟小脑横切面在早孕期开放性脊柱裂的诊断价值 作者将声束由前囟进入胎儿头部，获得侧脑室水平横切面，探头随后向尾侧倾斜直到第四脑室、小脑延髓池和小脑显示清楚。有人报道在1例脊柱裂的胎儿声像图表现中，小脑延髓池消失，第四脑室显示不清。认为横切面法减少了蝶骨对颅后窝的遮挡声影，颅后窝的结构显示较正中矢状切面更清晰，更有利于异常结构的发现。小脑横切面对筛查早孕期开放性脊柱裂具有重要价值，关于此切面上超声诊断指标的参考值范围的确立，仍有待进一步研究。

与传统的中孕期筛查相比，妊娠 11~13+6周应用超声诊断技术筛查胎儿开放性脊柱裂是可行的。早孕期超声筛查在检查胎儿颈后透明层的孕周进行，在不增加检查次数的基础上，将畸形筛查时间提前，有利于减少畸形儿出生。

根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑