什么是人工瓣膜心内膜炎？怎么诊断与治疗？

前段时间，我在网上诊室接到一位患者家属的咨询。患者，男性，80岁，2012年因“心脏瓣膜病，二尖瓣重度反流”在当地医院行二尖瓣生物瓣置换术。近1个多月反复发热，做经食道心超发现二尖瓣生物瓣左房面多个赘生物，最大14*7mm。咨询能够保守治疗？如果必须手术，是否可以经导管介入治疗？

图1. 外院心脏彩超提示二尖瓣生物瓣赘生物

因为人工瓣膜心内膜炎（PVE）的发病率很低，所以，很多基层医院的医生可能对这个病也不是很了解，跟患者家属交待病情时，可能会有不清晰之处，也难免使患者家属产生焦虑。在此，我结合最新国内外研究进展，对PVE这个病的常见问题进行解答。

1. 人工瓣膜心内膜炎（PVE）的发病率？

PVE发病率呈逐渐上升趋势，在所有感染性心内膜炎（IE）中占比，已经从5%上升到20%。外科人工瓣膜置换患者中，发病率为0.5-1.0/100人·年，生物瓣膜的发病率高于机械瓣膜。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后的IE发生率为0.3-2.0/100人·年。

2. 人工瓣膜心内膜炎（PVE）的危险因素？

a) 与机械瓣相比，生物瓣PVE发病率较高。

b) 对于经导管主动脉瓣置换术（TAVR），PVE危险因素包括年龄较轻，术后起搏器植入和瓣周漏。

c) 对于外科主动脉瓣置换术（SAVR），PVE危险因素包括生物瓣膜的类型和术后感染的发生（伤口、尿路或导管感染）。

3. 人工瓣膜心内膜炎（PVE）的致病菌？

a) 按照发病时间，PVE分早期（术后＜12个月）和晚期（术后＞12个月），两组中致病菌存在明显区别。

b) 早期PVE，医院和医疗相关感染占主导地位，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌为常见。

c) 晚期PVE通常为社区获得性感染，致病菌与自身瓣膜感染相似。

d) 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）相关性PVE，葡萄球菌感染占主导地位，特别是肠球菌感染，这与该手术常采用股动脉途径相关。

4. 人工瓣膜心内膜炎（PVE）如何诊断？

a) PVE的诊断和管理应由多学科心内膜炎团队进行，应包括心脏病专家、传染病专家、心脏影像专家、心脏外科医生和神经学家。

b) 超声心动图是PVE的一线诊断成像技术，为提高准确率，需要进行经食管超声心动图（TEE）。

c) 氟-18脱氧葡萄糖PET/CT有助于确诊PVE，近期研究表明，PET/CT是诊断TAVR IE和监测抗菌治疗反应的有效工具。

d) 心脏增强CT有助于发现瓣膜周围并发症，如瓣周脓肿等。

5. 人工瓣膜心内膜炎（PVE）的药物治疗？

a) 除真菌性PVE外，其他PVE均应首先考虑药物治疗。

b) 部分患者在单纯药物治疗后获得治愈。

c) 药物方案可以先静脉用药，之后改成口服抗生素，总疗程大于6周。

6. 人工瓣膜心内膜炎（PVE）的手术指征？

a) 人工瓣膜功能障碍（如明显狭窄或反流）导致心力衰竭时，建议进行手术。

b) 对于复发性感染（指经过完整疗程的适当抗生素治疗，且血培养结果为阴性，之后菌血症复发），且无其他感染源的患者，建议进行手术。

7. 生物瓣PVE的外科治疗方案？开胸，还是经导管？

对于开胸手术高危或禁忌的患者，可以选择经导管治疗作为外科手术的替代方案。这些治疗应在没有活动性感染时进行。

8. 如何预防人工瓣膜心内膜炎（PVE）？

预防措施包括保持良好的口腔卫生和侵入性牙科操作前的抗生素预防。建议将氨基青霉素（阿莫西林或氨苄西林）或头孢菌素（头孢唑啉、头孢氨苄或头孢曲松）作为首选药物。

根据以上内容，这位患者“人工瓣膜心内膜炎”诊断明确，目前人工瓣膜功能良好，应首选药物治疗。根据致病菌选择合适抗生素，有希望获得治愈。