颈动脉狭窄治疗的研究进展

目前对症状性/无症状性颈动脉狭窄的患者的治疗推荐是对所有的病人采取药物治疗，对特定病人采取再血管化治疗（CEA和CAS）。

药物治疗

药物治疗方面，所有患者均应接受血管疾病的关键治疗，包括以下几点：①抗血小板治疗；②血脂异常的干预；③高血压患者的血压水平降至目标值；④糖尿病患者的血糖水平降至目标值；⑤戒烟；⑥生活方式调整，包括饮食及锻炼。

抗板治疗方面，尽管并无A级证据证实阿司匹林可降低ACS中卒中事件的发生，但对ACS患者通常按常规剂量（81~325mg/d）应用阿司匹林。目前并没有数据比较在ACS中应用替代性抗板治疗方案（如氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫缓释片）与单用阿司匹林孰优孰劣。而对于症状性颈动脉狭窄的患者，单用阿司匹林、单用氯吡格雷，以及阿司匹林+双嘧达莫缓释片都是推荐的。

再血管化治疗指征

在决策何时采取何种再血管化治疗方面，多学科讨论后给出了如下推荐。

症状性颈动脉狭窄：①对于在过去6个月内发生TIA或中风的患者和同侧严重狭窄（70％至99％）的患者，若围手术期中风/死亡率估计为＜6％，建议使用CEA（I级，证据等级：A）;②若狭窄程度＜50％，CEA和CAS不推荐（III级，证据等级：A）；③有再血管化指征时，比较合理的是在2周内进行手术，而不是延迟手术（IIa级，证据等级：B）;④若预期的围手术期中风/死亡率＜6％，CAS为CEA的替代方案（IIa级，证据等级：B）;⑤在CEA和CAS之间的选择上，考虑患者年龄选择是合理的（IIa级，证据等级：B）。

无症状患者：①无症状患者的再血管化选择应基于合并症和患者预期寿命（I级，证据等级：C）;②如果围手术期中风/死亡率＜3％，高度选择的患者可能受益于CEA（IIa级，证据等级：A）;③如果围手术期卒中/死亡率＜3％，可能会在高度选择的患者中考虑CAS（IIb级，证据等级：B）CAS对药物治疗的优势尚未明确;④在CEA高风险患者中使用CAS的有效性尚未明确（IIb级，证据等级：C）。

CEA与CAS比较

颈动脉再血管化方面的推荐，经典的试验依据是CREST，全称为“颈动脉再血管化之内膜切除术与支架置入术之对比试验”（carotidrevascularization endarterectomyvs.stentingtrialCRES）。在CREST中，2502例病人（包括症状性狭窄和ACS）被随机分组分别进行CEA和CAS。入组的病人部分经多普勒超声提示＞70％狭窄，部分经血管造影提示有症状者＞50％狭窄或ACS＞60％狭窄。主要终点定义为：30d内出现卒中、死亡或心肌梗死（myocardialin－farction，MI），或超过30d后出现同侧卒中。CEA和CAS在该主要终点上并无差别（第4年数据分别为6.8％和7.2％，P=0.51）。围手术期卒中风险方面，行CEA的患者较CAS明显偏低（2.3％和4.1％，P=0.01）；围手术期MI方面，行CEA的患者较CAS偏高（2.3％和1.1％，P=0.03）。而男性与女性相比，以及有/无症状相比，则无明显差异。整个4年研究期间的总体卒中发生率亦无显著差异（CAS11％，CEA8％，P=0.52）。

年龄＞70岁的患者对CEA耐受更好，而年龄＜70岁的患者往往对CAS耐受更好（P=0.02）。欧洲的一项meta分析也提出了相似的结论：CEA术后，70岁以下组出现卒中/死亡等不良事件的比例是5.7％，而70岁以上组则为5.9％；CAS术后，70岁以下组出现不良事件的比例为5.8％，而70岁以上组为12％。

研究表明，症状性及无症状性颈动脉狭窄患者行CEA后，围手术期及中远期并发症方面并无显著差异，这也印证了CEA治疗的稳定性。 另外有几项临床试验仅研究了有症状患者中CEA与CAS的比较。这些研究包括EVA－3S、SPACE、ICSS等。与上文提到的类似，年龄是主要的影响因素。综合上述研究，在长期随访中，CEA相较CAS略有优势。

Touzé等提出了选择CEA/CAS的“SCAR”原则，即，性别、对侧阻塞、年龄、再狭窄。女性、年龄＜75岁、对侧阻塞或CEA后再狭窄的病人（SCAR阴性）属于CAS相对低风险，其余情况属于CAS高风险（SCAR阳性）。SCAR阴性患者中CAS比CEA围手术期卒中和死亡相对危险度为0.93，SCAR阳性患 者则为2.41（P＜0.0001）。该原则在上述SPACE、EVA－3S、ICSS也部分得到验证，可能是评估低风险CAS患者的一个潜在有效的方法。

经过几十年的发展，CEA已经是一项相对成熟的技术，其并发症已经讨论得很充分，包括脑部并发症、系统性并发症和局部损伤等。主要的神经系统并发症是缺血和出血性卒中。症状性颈动脉狭窄的病人较ACS患者有更高的卒中风险。系统性并发症面，最严重的是MI。正如上文所提及，CREST试验中统计围手术期MI发生率为2.3％。局部并发症方面，常见问题有颅神经麻痹、血肿、局灶感染等。在CREST试验中，CAS术后颅神经麻痹的发生率要低于CEA（0.3％和4.7％；HR：0.07）。

CAS是相对新型的再血管化方式，近年来其应用呈越来越多的趋势。除了上文讨论过的对老年人的影响外，CAS的并发症在主动脉弓或颈动脉分叉解剖结构发育不良的患者中更多见。主动脉迂曲钙化严重者，或大量动脉粥样硬化斑块的患者，围手术期动脉栓塞性卒中发生率更高。颈动脉分叉处、颈内动脉成角处的严重钙化及长段损伤与围手术期卒中风险相关。另一CAS操作相关损伤是心动过缓或低血压。在某些实例中，心动过缓和低血压可长期持续，导致围手术期死亡率的上升。在CEA中，也有高达12％~27％的患者出现低血压。

随着近年来支架和保护设备的革新，CAS术后卒中发生率有了显著的下降。最新的双层网眼颈动脉支架就是一项卓有成效的前沿成果。另外，特定患者群体中近端保护装置的广泛使用，及可移动的新型远端滤网，有希望进一步推广CAS在更多患者中成为首选。