原发性肝癌诊疗指南（2024）更新要点

2022年我国原发性肝癌发病率全国第5，死亡率全国第2。（第1页）

① CT和MR部分：进一步强调了Gd-EOB-DTPA 增强 MRI（普美显MRI）在早期肝癌、小肝癌诊断中的重要作用。新增定义：直径≤1.0 cm 的肝癌定义为亚厘米肝癌（subcentimeter hepatocellular carcinoma，scHCC）。根据文献报道，scHCC局部切除术后 5 年生存率为 98.5%，明显高于直径 1.0～2.0cm 的小肝癌（5 年生存率为 89.5 %）。推荐使用 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 来诊断 scHCC。（第12页）

② 肝癌血液分子标志物更新：相比于上一版本，异常凝血酶原与基于7个microRNA组合的检测试剂盒的地位得到了提高，在全文中更频繁与AFP一起被提及。（第15-16页）

③ 肝癌诊断路线图新增路径：在肝癌高危人群、至少每6个月进行1次超声显像及血清AFP检测的前提下，发现肝内直径≤1cm结节，动态增强MRI、动态增强 CT、超声造影 3 种检查中至少 1 项检查以及Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 检查同时显示“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若不符合上述要求，可以进行每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP、DCP、7个microRNA组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。其余对发现肝内1-2cm结节、＞2cm结节、AFP持续升高的肝癌高危人群诊断路径相比上版本都做出了一些改进。（第29-31页）

肝癌CNLC分期较上版本无变化。（第32-34页）

① 治疗路线选择：CNLC IIIa 期的首选治疗从“TACE”更新成了“TACE/+系统抗肿瘤治疗”，也就是说可以首选 TACE，也可以 TACE 联合系统治疗。其他分期治疗选择无变化。（第34页）

② 新增外科术后随访标准：肝癌术后 1～2 个月患者需复诊 1 次，之后需每隔 3个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强 CT、动态增强 MRI 扫描以及 Gd-EOB-DTPA 增强 MRI 扫描）及血清AFP、DCP 和 7 个 microRNA 组合等肿瘤学标志物的改变，2年后可适当延长至 3～6 个月，持续时间建议终身随访。目前证据不支持更频繁的随访对生存的益处。（第37-38页）

③ 肝癌转化治疗：主要指不适合手术切除肝癌患者剩余肝体积的转化以及肿瘤学转化（降期）。指南对这两部分内容都做了一部分的更新。在肿瘤转化中，指南提出局部治疗TACE 或 HAIC 与系统抗肿瘤治疗的联合可进一步提高转化率。对于肿瘤负荷较大或合并门脉癌栓（尤其是主干癌栓），暂时不能接受外科手术治疗的肝癌患者，多项临床研究显示HAIC 治疗具有较高的客观缓解率，部分患者经 HAIC 治疗后肿瘤体积缩小或门脉癌栓退缩，提高了转化治疗的成功率。HAIC 联合 TACE、放疗、靶向药物和/或免疫治疗可能进一步提高转化的成功率。（第45页）

④ 肝癌新辅助治疗的定义更新：新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者（CNLC Ⅰb～Ⅱa 期和部分 CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），在术前先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶、降低术后复发转移率、延长生存期。术前评估的高危复发转移因素包括：血管侵犯、单发肿瘤直径＞5cm、多发肿瘤、邻近脏器受累、术前AFP 水平较高、术前血清 HBV DNA 高载量等。（第46页）

⑤ 肝癌辅助治疗：新增术后评估高危复发转移因素：肿瘤破裂、肿瘤直径＞5 cm、多发肿瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移、切缘阳性或窄切缘、组织分化 Edmondson Ⅲ～Ⅳ级等。对于具有术后高危复发转移风险的患者，目前尚无国际标准的辅助治疗方案。对于适合手术切除同时具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，术后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等辅助治疗以降低术后复发转移率，延长生存时间。新增举例：采用氟尿嘧啶/奥沙利铂/亚叶酸钙（mFOLFOX）方案的 HAIC 可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者复发转移，改善生存。IMbrave050 研究结果显示，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体可以减少 28%的术后复发转移风险。（第47-48页）

⑥ 肝移植新增：新指南认为局部治疗在肝癌肝移植的降期治疗或桥节治疗中有重要作用。（第52页）

⑦ 新增冷冻消融的介绍：CRA 治疗途径与 RFA 和 MWA 相同，可经皮、经腹腔镜或开腹直视下完成。CRA 治疗≤2 cm 肝癌效果与 MWA、RFA 治疗手段相似。（第57页）

⑧ 消融后辅助治疗：新增 IMbrave050 研究结果，在以治愈为目的的手术切除或消融后具有术后高危复发转移风险的肝癌患者中，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体与主动监测相比，提高了无复发生存率。此项研究中，消融后高危复发转移风险的标准定义为：单个肿瘤且最大肿瘤直径＞2 cm 且≤5 cm 或多发肿瘤≤4 个且最大肿瘤直径≤5 cm。（第60页）

⑨ 血管介入部分：将上一版“经动脉化疗栓塞”篇幅改成了“经动脉介入治疗”，依然是主要介绍TACE，但新增了HAIC的展开描述以及TARE的名词解释。（第61-62页）

⑩ TACE新增：

1. 强调规范的动脉造影。

2. cTACE 与 DEB-TACE 治疗的总体疗效无显著差异，但肿瘤的客观有效率方面 DEB-TACE 具有一定的优势。

3. 治疗前确定个体化的 TACE 治疗目标至关重要。对于局限于肝段或直径＜5 cm的肝癌，应使肿瘤完全去血管化和/或周边门静脉小分支显影，达到肝动脉和门静脉双重栓塞效果。对于巨块型肝癌需结合患者的肝功能、体能状态、门静脉通畅等情况，尽量使肿瘤去血管化。对于肿瘤累及全肝且肿瘤负荷较高的患者，可采用分次 TACE 治疗，先处理负荷较高肝叶的肿瘤，待 2～4 周患者肝功能恢复后再处理剩余肿瘤，以减少患者肝功能损伤，提高 TACE 治疗的安全性。（第66页）

⑪ TACE联合治疗：TACE联合消融治疗、TACE联合外放射治疗、TACE联合手术治疗、TACE联合HAIC治疗、TACE联合系统治疗都有较多新增描述。（第68-71页）

⑫ 新增HAIC介绍：HAIC 作为一种经动脉介入治疗方式，目前尚未形成统一治疗技术标准。近年来，我国学者采用 mFOLFOX 为基础的灌注方案使晚期肝癌患者 HAIC 疗效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC 治疗对于多次 TACE 治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗；另外对肝癌伴门静脉癌栓患者（CNLC Ⅲa 期）采用 HAIC联合索拉非尼治疗疗效优于单用索拉非尼治疗。（第71页）

⑬ 一线系统治疗：新增甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体（双艾）、替雷利珠单抗。一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体。多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼或者 FOLFOX4 方案的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。一线系统治疗进展方面重点提及HIMALAYA研究：度伐利尤单抗（PD-L1）+替西木单抗(CTLA-4) (STRIDE方案，双免联合方案)，该方案在美国FDA、欧盟、日本批准用于不可切除肝癌的治疗，优势是不增加门静脉高压导致的出血风险，在我国未获批。（第80-83页，第95页）

⑭ 二线系统治疗：新增雷莫西尤单抗（抗VEGFR2）、帕博利珠单抗。目前二线系统治疗方案获批是基于一线索拉菲尼或系统化疗失败后与安慰剂对照的III期临床研究，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单克隆抗体、雷莫西尤单克隆抗体（血清 AFP 水平≥400 μg/L）、卡瑞利珠单克隆抗体和替雷利珠单克隆抗体。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案选择可根据疾病进展方式和具体一线方案不同，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗的药物。（第84-85页，第95-96页）

⑮ 对最近6个月发生胃肠出血和内镜检查提示高危静脉曲张的病人，在使用贝伐单抗前要充分治疗食管胃底静脉曲张，或换其他治疗。系统抗肿瘤治疗对于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh 评分 7 以上）的研究数据有限，此类患者需在医师指导下谨慎使用，并严密监测肝功能。（第87页）

⑯ 经动脉治疗进展：尽管目前普遍认为TACE疗效优于HAIC，但有一项针对不伴血管浸润或肝外转移的不可切除大肝癌患者的随机对照研究显示 mFOLFOX-HAIC 疗效优于 TACE。新增许多项TACE联合系统治疗的研究描述。（第105-109页，附录5）

⑰ 新增对TARE治疗进展的描述：尽管 TARE 是肝癌患者有效的血管内介入治疗方法，已经在国外临床应用了 20 余年，但国内目前仍未获批用于原发性肝癌患者的治疗，也缺乏中国肝癌患者 TARE 的数据。期待90Y 微球的获批和临床应用，为我国肝癌患者增加新的治疗方法。（第110-111页，附录6）

感谢郑光磊师弟对于本公众号的支持，并细心准备本次材料。