自身免疫性胃炎发病机制和临床诊断

自身免疫性胃炎是免疫介导相关性胃炎，可导致胃体部粘膜萎缩（胃窦可正常），故又称自身免疫性萎缩性胃炎，是一种癌前病变，可发展为胃癌或神经内分泌肿瘤，及时诊断非常重要。病变在胃部，但血液系统、神经精神症状发生更早更常见，常可合并其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病，1型糖尿病、白癜风等。发病早期可以数年没有症状，容易被忽视、误诊和漏诊，需重视和提高对本病的认识。

一、发病机制^[1]

胃底和胃体部胃腺有：①分泌盐酸和内因子的壁细胞；②分泌胃蛋白酶原I的主细胞；③分泌粘液的粘液细胞。

幽门部胃腺有①分泌胃蛋白酶原I、Ⅱ的主细胞；②分泌胃泌素的G细胞。没有壁细胞。（图1）

图1 胃底胃体部和胃窦部胃腺细胞组成

抗壁细胞抗体和内因子抗体的产生是根本病因，也是病变发生在胃体部而不影响胃窦部的原因。在抗体免疫介导作用下，胃体壁细胞、泌酸粘膜损伤、萎缩，胃酸和内因子分泌减少，出现高胃泌素血症、缺铁性贫血、维生素B₁₂缺乏性贫血等。（图2）

图2 主要发病机制和病理病生变化

二、临床表现

（一）消化系统症状

1.功能性消化不良 表现为餐后不适综合征，可能与高胃泌素血症所致的胃排空延迟有关。

2.反酸、烧心 胃食管反流症状与胃酸返流没有关系，使用抑酸剂不合理也无疗效^[2]。

（二）维生素B12缺乏症

1.巨幼红细胞性贫血 维生素B12与内因子结合才能小肠吸收，抗内因子抗体使内因子分泌减少，出现维生素B12吸收障碍，产生巨幼红细胞性贫血，又称恶性贫血。

维生素B12可储存于肝脏，在不摄入情况下，储备量也足以维持4-5年。因此，早期维生素B12缺乏可持续数年没有临床表现。

2.束性脊髓炎 维生素B12是神经末梢髓鞘合成所必需的，以确保神经冲动的传导。神经系统病变可早于血液学变化，最常见表现为手脚麻木（手套袜套综合征）、手脚远端的刺痛感、麻木、寒冷、肿胀感或外部压迫感等。

3.萎缩性舌炎 舌背光滑红绛无舌苔，口干或灼烧感。

4.高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸代谢中维生素B6、B12和叶酸是必需的。无症状的维生素B12缺乏早期，血清同型半胱氨酸浓度即可升高。

（三）铁缺乏

缺铁性贫血 可早于维生素B12缺乏性贫血，是最常见的血液学表现。

（四）合并症 合并自身免疫性疾病达40%，甲状腺疾病、1型糖尿病、溶血性贫血、白癜风、脱发、类风湿性关节炎、银屑病、自身免疫性肝炎、肌无力和干燥病等最常见。

三、血清学标志物^[1]

（一）血清抗壁细胞抗体敏感性较高，80-90%患者可检出，但7.8-19.5%正常人、HP感染、其他自身免疫性疾病也可检出。

（二）抗内因子抗体更具特异性（98.6%），但敏感性欠佳，仅30-60%阳性。

（三）胃体壁细胞受损，胃酸分泌减少，促使胃窦G细胞胃泌素分泌，可形成高胃泌素血症；另一方面胃体壁细胞受损使胃蛋白酶原I分泌减少。

胃窦粘膜未受损，主细胞仍分泌胃蛋白酶原II，使胃蛋白酶原I与胃蛋白酶原II比例(PG1/PG2)下降。

高胃泌素血症和PG1/PG2下降是自身免疫性胃炎的特征性改变。

现有一例自身免疫性胃炎典型病例，血清学报告见图3，其产生机制见图2。

图3 血清学特征性改变：高胃泌素血症和PG1/PG2下降，自身抗体阳性

四、胃镜检查^[3]

较前更多的病例由内镜检查发现，提高对本病的认识是关键所在。

内镜下发现胃体部明显的萎缩，常是早期诊断的线索，也是特征性镜下改变（图4）。

建议包括胃窦、胃体、小弯、大弯以及胃角的多部位取材活检。

图4内镜下胃体萎缩和胃窦非萎缩病变

五、组织学检查

胃活检组织学检查是诊断慢性胃炎、确定是否存在炎症和萎缩及严重程度的金标准。

组织学病变以胃体为主，胃窦粘膜相对正常，以此有别于幽门螺杆菌性胃炎，后者可表现为胃窦、胃体多灶性萎缩性胃炎。

胃体粘膜广泛的萎缩性变化，可轻微的炎症表现或严重的腺体萎缩，特征是不同程度的泌酸腺体损伤、肠上皮化生、假幽门腺化生和肠嗜铬样细胞增生。

六、治疗

尚无治疗药物，主要是定期随访和对症治疗。

参考文献：

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