刀尖火焰上的疼痛——红斑肢痛症

2022年3月9日，一位怪异的病人在家属的陪同下来到了郑大一附院疼痛科的门诊。病人坐在轮椅上，双脚泡在一个红色的塑料桶中，里面盛满了浮着冰块的水……3月初的郑州，看得其他候诊的人直打哆嗦。

病人见到大夫就哭了，原来半年前她无缘无故出现双足及双小腿火烧、刀割样的疼痛，还伴随局部的水肿和红斑，到当地医院就诊，很快就诊断为“红斑肢痛症”，给予口服药物，但效果较差。后患者陆续服用了布洛芬、双氯芬酸、普瑞巴林、加巴喷丁、曲马多、度洛西汀、文拉法辛、羟考酮、芬太尼透皮贴剂等等，效果均不明显，疼痛一天比一天加重，直到2周前已无法行走、无法睡觉，双足火烧样剧痛，根本离不开冰桶。

大夫听了，心中一惊：糟糕……要出现并发症！赶紧询问患者最近有无发热，仔细查看患者双足，由于长期在冰水里浸泡，患者双足及双小腿皮肤苍白肿胀，散在浅褐色斑片状坏死及多处红色皮损、点状出血；初步推测已经有多处坏死及溃疡，再发展下去就是坏疽和截肢了，甚至脓毒症……万幸患者还未出现发热等症状，大夫立即叮嘱患者马上办理住院，并禁止再浸泡冰桶，要保持足部干燥。患者很信任郑大一附院，也很信任我们的大夫，但仍拒绝离开冰桶：“大夫，太痛了……”，无奈只好让病人带着冰桶进了病房。

图1 在千叮万嘱下患者采用塑料袋套脚后浸泡，保持皮肤干燥，预防感染加重

图2 看起来还好，实则已被冰水严重冻伤，后来证实深部组织也缺血坏死

为了能让病人尽快离开冰桶，入院后立即给予氢吗啡酮2mg肌注，并给予利多卡因300mg静滴；这么强的阿片镇痛药，平时只用于手术和晚期癌痛，该病人却仅仅缓解了半个小时，无奈之下，只能用到疼痛的终极疗法——麻醉。在治疗室行单次硬膜外注射罗哌卡因后，患者终于安静下来：“不痛了，太舒服了，太感谢你们了。”

病人开心，我们却无法开心，因为几个小时以后，当麻药失效，疼痛就会卷土重来，难道每隔几个小时就做一次硬膜外穿刺么？这是一种创伤性操作，即使使用硬膜外置管+微量泵，也要几天更换一次，长期行硬膜外穿刺，本身就增加了创伤和感染的风险，大大增加了慢性腰痛和低颅压头痛的风险，不能把瞎子治成瘸子啊。病人双足的溃疡坏死恢复起来要很长时间，肯定不能让她再泡冰水。即使冻伤恢复了，如果疼痛还一直存在呢，继续泡冰水，又一夜回到解放前，一定要想一个长久之计才行！

我们疼痛科长期做癌痛病人的镇痛治疗——鞘内泵植入，更换一下思路，这不正是一个好方法吗！将鞘内泵的导管植入硬膜外腔合适的节段，另外一端植入腹部皮下，外接镇痛泵，就可以达到长期使用的目的了。

第2天我们就紧急给病人安排硬膜外导管+腹部皮下港植入，患者无痛的同时，症状也在迅速好转。第3天肿胀就明显减轻了，脚部皮肤的皮纹都可以看到了。

几天后我们又安排了CT定位下双侧腰交感神经链毁损术，可以改善双下肢的血供，加快组织修复，同时可以有效治疗患者的烧灼样疼痛。硬膜外置管治疗+交感神经毁损是治疗红斑肢痛症很好的方法，尤其是保守治疗无效，又因浸泡冰水导致并发症的患者。

患者肿胀消失，坏死的组织也迅速干燥结痂，在病房里每天吃好喝好睡好，开心的不得了，直言这半年最舒坦的就是这几天了，以前的日子简直不敢回想，每天都痛不欲生。

图3 1周后患者的足部冻伤明显好转，创口结痂

随着病情一天天好转，硬膜外泵里的药也在慢慢减量，患者脚上厚厚的痂皮慢慢干燥皱缩。3.23号停药撤管，硬膜外导管和皮下港暂时留置，以防病情反复。患者开始尝试下床走路，刚下地就感到剧烈疼痛，走了几步就回到了床上，大夫心中一惊，详细询问后，发现这种疼痛的性质完全不同于之前的烧灼样疼痛，而是一种创伤性的疼痛，患者回到病床后就不再疼痛了。这时厚厚的血痂下面有黑色的淤血冒出，考虑是深部组织冻伤后的表现，深部组织还未完全修复。给予氨酚羟考酮镇痛，改善循环药物应用，同时鼓励患者练习走路，尽快排出淤血，促进足部修复再生，同时仍注意保持干燥，每日消毒。

在给予了连续硬膜外镇痛、腰交感神经链毁损、抗感染、改善循环、创口换药等长达1个多月的治疗后，患者终于病情稳定，行走如常，可以出院恢复日常生活了。考虑到红斑肢痛症有复发的可能性，嘱患者暂时仍保留硬膜外导管，如果病情长期稳定，则可予以拔除。

在写下这篇文章的同时，我于5.27号最后一次回访患者，患者已无疼痛，目前仅口服一些改善循环的药物，并再次郑重感谢了我们，感谢了郑大一附院疼痛科。

图4 这是4月30号患者传给我的图片

红斑肢痛症，又称足灼热综合征、红斑性肢痛症，亦有称为灼热足、灼足综合征。以肢体远端发作性潮红、皮温升高、剧烈烧灼样疼痛、痛觉敏感为临床特征，多发生于双足，亦包括小腿、双手、面颈部甚至生殖器。原发性红斑肢痛病因不明，继发性红斑肢痛症常继发于血液病、自身免疫性疾病、多发性硬化、静脉功能不全、中毒、心力衰竭、高血压、某些代谢性疾病、感染性疾病、某些药物、实体瘤等。

继发性红斑肢痛应重视原发病的治疗，一般治疗原发病后红斑肢痛都能有效缓解。原发性红斑肢痛可外用利多卡因、辣椒素。钠通道阻滞剂（利多卡因、美西律和卡马西平）在原发性红斑肢痛症中显示出良好的疗效。其他可能有效的药物包括非甾体抗炎药、加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛、阿米替林、伊洛前列素和米索前列醇和β受体阻滞剂等。

非药物治疗包括硬膜外注射布比卡因/罗哌卡因、沿踝周神经阻滞、经颅磁刺激、皮下注射A型肉毒毒素，以及胸交感神经或腰交感神经切除术、局部神经阻滞等。