康复科普之加速康复外科（ERAS）--骨科篇

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)，又称快速康复，最早是由Henrik Kehlet在1997年提出的。它是基于循证医学证据而采用的一系列围术期优化措施，以减少围术期的生理及心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少手术患者的应激反应，从而达到加速康复的目的，缩短住院时间，节省医疗费用，提高患者满意度。这也恰好符合了目前整个医疗模式的发展趋势，即从“以疾病为中心“向以“患者为中心“转变。以下将从几个方面粗浅地谈一下我们对ERAS在创伤骨科应用的理解。

一、ERAS理念的引入

随着无菌术和麻醉术应用和发展，外科学的技术水平和临床疗效得到迅速提高，近年来已到达一个高峰。就骨科学而言，先进的内植物被不断发明和广泛应用，人工关节技术、微创技术以及人工智能辅助技术等深入发展，让骨科医生有些无所不能的感觉。对于同一种疾病不再是单一固定的治疗方案，同一个手术也可通过不同的方案、入路选择和不同的内植物完成，这却又使骨科医生有些无所适从的感觉。随着专业的明确划分和亚专业的进一步细化，医生着重研究探索的领域空间愈发狭小，这使得外科医生在某一个细分的课题或某单一部位手术或某单一术式具有高出常人的造诣，甚至达到“出神入化“的境界；另一方面这又可能使得外科医生过于专注于某一个疾病或手术操作本身，从而忽视了患者作为一个整体的诊断、治疗和康复过程，以及从整体层面出发，做出针对具体部位的最佳治疗选择及其他重要环节。近年来，尽管诊疗水平、手术技术在不断提高，却并没有“理所当然“地带来患者满意度的明显提升。一方面的原因是，随着经济和社会的发展，患者对生活质量、诊疗体验及功能结果的要求和预期不断提高，另一方面外科医生长期以来所接受的诸多传统理念，或来源于书本，或来源于师承，已成为临床诊疗中根深蒂固的思维模式，然而却与不断提高的技术水平不相适应，亦无法更好地满足患者的需求。正如目前整体社会的主要矛盾是“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾“，外科医生也已经开始反思怎样才能更好地为患者服务，并进一步探索和改进围手术期流程中各环节的优化处理方案。在这种背景下，ERAS的理念应运而生，为这个矛盾提供了一个很好的解决方案。

尽管ERAS理念于1997年就已经由丹麦外科医生Henrik Kehlet总结并系统提出，但在骨科领域应用相对较晚，2012年才被我国骨科界认知，在2016年初由当时的国家卫计委组织召开了ERAS在部分专业试点的论证会，其中便包括北京积水潭医院创伤骨科专业，自此创伤骨科才开始真正接触ERAS理念。然而，ERAS的理念一经引入创伤骨科，其临床应用、研究和推广工作很快在全国范围内开展起来，ERAS现已成为创伤骨科领域的学术热点和焦点。

二、关于概念名称本身

ERAS（enhanced recovery after surgery）曾被叫作“fast-track surgery“，中文统一译为“加速康复外科“。ERAS的定义是采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少手术患者的应激反应，使患者更好、更快地恢复，从而达到加速康复的目的，同时能缩短住院时间，节省医疗费用，提高患者满意度。随着更多涵盖大样本的临床研究的开展，其对减少住院时间、降低并发症发生率的促进作用也得到了进一步证实。对于这一定义，要从以下几个方面加以理解。

首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推广都必须基于循证医学证据，不能想当然，更不能放松对医疗安全的重视。第二，ERAS的一个重要目的是减少患者的应激反应，包括身体和心理的应激，不单纯是针对骨折或机体本身，患者心理因素的考虑也非常重要。事实上，现代医学早已有大量的证据表明心理因素对生理因素的影响是有明确关系的。第三，ERAS理念下的各项措施是为了使患者更加快速地康复。这并非限于某一项或几项措施，更不是狭义上的骨科手术后的康复锻炼，而是涵盖从伤病开始到完全康复整个围手术期各环节，涉及全身各器官系统的整体功能恢复。

三、ERAS要做什么

基于ERAS的定义，提出并开展一系列围手术期各项诊疗方案的优化措施是ERAS相关研究的主要工作。

首先，要改变传统观念，敢于质疑和挑战传统观念，打破传统围手术期管理方案并进行科学验证，在有循证医学证据支持的前提下减少或优化无效无益的干预措施。

第二，应当积极致力于医疗技术、设施设备的进步和革新。这常是进行围手术期各个环节优化的前提和保障。因为ERAS看似对于患者的“减法“，但却是对于医务工作者的“加法“，我们需要更好的技术、设施设备为这种优化提供可能和安全保障。

第三，强调安全性。ERAS各项优化措施的开展是基于保证安全的前提下进行的，必须是基于循证医学证据，通过各项医疗技术水平、护理水平及其他保障措施的不断提高和完善，从而达到加速康复的结果。脱离安全性，谈ERAS或各种优化是没有意义的，反而可能是有害的。

第四，ERAS推行多学科合作模式，外科医师、麻醉医师、护士、康复师、营养师等多个角色的密切配合，让医师集中有限精力优先解决技术与决策问题，提高医疗服务精准性。同时外科医生也担负起更多的使命，积极整合资源，除各学科的资源，还应包括医疗管理层面以及社会层面等，才能使ERAS各个环节和措施真正得到实施。

ERAS作为临床医学领域技术革命的产物，它打破了传统的临床认识和原则，实现了外科治疗理念和技术的颠覆与回归、创新与转化，具有明显的社会、科技和经济等外部正效应。以医学伦理学视角，从患者利益、医院建设、社会效益以及大健康观四维度来审视和评估ERAS，不难发现其极大地支持和顺应了医学伦理学的自主、有利、不伤害、公正四大基本原则，这也是ERAS创新的价值与意义所在。

四、创伤骨科有什么不同的特点？

相较于如关节外科、脊柱外科等骨科其他领域，创伤骨科有其自身特点，也为开展该领域ERAS相关研究带来了诸多挑战。

创伤骨科疾病病种和部位极为复杂，且病史短，发病突然，常为意外所致，可出现明显、强烈的身体和心理应激；创伤骨科疾病的症状中疼痛尤为突出，对急性疼痛的缓解非常重要；创伤骨科疾病术后康复时间长，因为骨性组织及相关软组织的愈合时间相对长，而且愈合并不意味着功能康复，多数病例还需要进行时间长且较为痛苦的康复锻炼，以达到满意的功能结果；随着人口老龄化进程的发展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基础疾病，对骨折后的治疗带来更多挑战，因此这一群体更加需要加速康复措施的干预；由于创伤骨科疾病具有多样性，即便是同一部位的损伤，其损伤机制、程度和类型不同，所需的处理方式均不尽相同。

此外对于骨折治疗还有一个非常重要的方式，就是保守治疗。这也是创伤骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手术，通过闭合整复等方式获得理想的结果，避免了手术带来的诸多风险和并发症，大大减少医疗花费、节约医疗资源。但保守治疗也会因为整复的疼痛、制动时间、康复困难等问题增加患者痛苦甚至影响治疗效果。因此，保守治疗在无痛整复、减少并发症、积极康复等很多方面也非常需要在ERAS理念下进行优化。这也应该是创伤骨科ERAS有别于其他专业的重要特点。

五、在创伤骨科如何“落地”

通过对ERAS理念的理解，想要ERAS在创伤骨科真正“落地“，需要从以下几点入手。

首先，要将ERAS理念真正应用在临床的各个环节上，真正服务于患者。同时，要开展临床和基础的研究。创伤骨科开展ERAS较晚的一个重要的原因，就是缺乏相关的循证医学证据。因此，需要临床研究结果为ERAS提供更好、更多的依据，也需要基础研究的进步来进一步推动ERAS的进步和创新。另外，还要重视推广工作，让更多的医院、更多的医生了解ERAS、开展ERAS，并积极参与相关的研究和创新，最终才能真正让更多的患者从ERAS的实施中获益。

目前有全国范围内超过110家医院参与的多中心研究已取得初步的成果，与多家组织和单位联合主办“精E求精——创伤骨科加速康复推广项目暨白求恩骨科公益行“项目，并在全国开展“创建创伤骨科ERAS示范病房“等活动。旨在促进ERAS理念在全国创伤骨科领域的进一步推广和交流，从而更好地应用并不断进步和创新，使尽量多的患者受益。

六、需要什么样的团队？

ERAS理念的实施强调团队合作，需要多学科的积极参与和配合。创伤骨科医生应该责无旁贷地成为这个团队的组织和领导者。护理团队作为和患者接触时间最长、大量措施和操作的执行者，是整个ERAS团队的重要基础。麻醉医生是围手术期管理的关键环节，也要在整个团队中发挥非常重要的作用。当然还需要重症监护病房（ICU）、康复科、营养科、输血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、内科、影像诊断科等。另外，除临床科室外，还需要医院管理部门，甚至政府职能部门的参与，从而使ERAS的各项措施能更好地推进和施行，这在具体实施过程中是很重要的。

同时，希望患者和家属都参与其中，将患者变“被动“为“主动“，真正主动参与到诊疗过程中。

七、创伤骨科ERAS需要怎么样进步？

关于总结经验和推广，最主要的就是要建立共识和指南。这在创伤骨科又面临和其他学科不同的挑战，那就是创伤骨科的多样性和复杂性，很难笼统地去建立一个可实施的共识或指南。通过大量的摸索和论证，目前在创伤骨科建立共识和指南最可行的办法可能就是根据不同的病种，针对性地建立临床路径的共识。这就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京积水潭医院创伤骨科的带领下，全国的创伤骨科同道共同努力，目前已经建立并发表了多个共识和指南。

关于创新，那就需要有研究，以获得更新、更好的循证医学证据，为ERAS在不同环节进一步提供依据，从而才能推动ERAS的进步。比如，北京积水潭医院创伤骨科通过对简单骨折切开复位手术是否放置引流管的前瞻性队列研究，得出的结论是对于简单骨折的内固定手术，可以不常规放置引流管，但需要注意无创操作和仔细止血。通过开展缩短创伤骨科手术患者围手术期禁食水时间的前瞻性队列研究，得出的结论是缩短创伤骨科择期手术患者围手术期禁食水时间是安全的，而且是切实可行的，术前口服含糖饮品有助于改善患者围手术期主观舒适度。通过研究ERAS中术前糖预处理对患者的影响，得出了骨折择期手术患者术前口服碳水化合物饮料进行糖预处理安全可行，并可改变患者空腹情况下的能量储存，改善了患者围手术期主观感受的结论^[10]。这两项研究为ERAS理念下围手术期禁食水方案的调整提供了有力的循证医学证据。另外全国多中心研究的数据收集、分析工作也正在进行中，相信其结果一定能对优化整个创伤骨科临床路径提供难得的依据。

八、如何评价ERAS的效果？

对于ERAS实施效果的评价，是一个比较棘手的问题。目前有很多指标，不同类型的骨折，评价的指标也不同，最重要的还是对患者临床疗效以及安全性的评价，包括肢体主观、客观功能评分、并发症发生率等。在保证或提高患者治疗效果的基础上，应尽可能缩短患者的康复过程，目前ERAS研究的开展有一味强调“加速“的趋势，这与ERAS理念不符。ERAS的实施对于创伤骨科患者而言，反映患者康复速度的指标包括住院时间、下地活动时间、返回工作岗位时间或恢复运动时间等。患者满意度可作为患者对整个治疗和康复过程效果总体评价的指标，这与“以患者为中心“的治疗理念相符，但其缺点是主观性强，准确性较差。没有哪一项指标可准确而全面地评价ERAS的实施效果，研究中通常需要联合使用多种评价指标。

九、实践与思考 （强调两个“M”、满足三级需求、实践“六字策略”）

一台手术就是一个系统工程。我们提倡ERAS是医患护“三位一体化”新理念，包括患者住院前、手术前、手术中、手术后和出院后的全流程化管理，以满足患者的生命需求、生理需求和心理需求。

ERAS本质是以病人为中心，以循证医学为基础，优化临床路径，多学科合作（MDT），为国家、医院和患者实现多赢。ERAS没有标准，也并非是一种技术，它是一种理念，是一个思想及实践体系。ERAS注重团队建设，强调两个“M”，注重住院时间缩短，更要再入院率降低。

第一个M （multidisciplinary team），即多学科综合治疗协作团队。 ERAS相关路径，包括患者入院前、术前、术中及术后全流程化管理等多项内容，打破学科界限和壁垒，建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员的团队，开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。

第二个M （multimodal approach），即所谓多模式，个体化原则 ，实施ERAS过程中应充分认识到临床诊疗的复杂性，医疗行为与临床效果间存在的不确定性及病人的个体差异性。

满足患者三级需求 ：一级即生命需求，挽救机体生命，延长生存；二级即生理需求，改善生理机能，解除症状；三级即心理需求，提高生活质量，减少并发症。

“六字策略” 鉴于患者的个体差异性和临床实践的复杂性，确保患者围术期安全并增加患者满意度，使治疗效果和生活质量同时改善，手术流程优化实践的 “六字策略”，以助于ERAS方案的临床实施、质量控制和持续改进： ①“坚持” ：坚持手术操作的微创化和规范化；

②“改变” ：改变单一手术治疗模式，强化多学科综合治疗（MDT）、个体化精准治疗（PM）和ERAS的理念； ③“重视” ：重视疾病的预防和早期筛查是关键。

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