汗疱疹的诊疗

汗疱疹又称为出汗不良或出汗不良性湿疹、掌跖部急性湿疹，是一种累及掌和/或跖的瘙痒性水疱疹。既往研究认为汗疱疹系汗管闭塞引起汗液潴留和汗腺导管破裂所致。后来随着研究深入，汗疱疹无明显小汗腺受累和汗液潞留现象。目前认为本病系一种皮肤湿疹样反应。本文就汗疱疹的病因学和治疗等方面的做一总结。

01汗疱疹的病因

1.1遗传因素

汗疱疹病例大多散发，少数呈家族聚集发病。国外有报道发现一对同卵双胞胎同时罹患汗疱疹，并发性遗传方式呈常染色体显性遗传；国内亦有学者报道2例汗疱疹家系，两个家系分别有患者5例和7例，遗传方式为常染色体显性遗传。以上研究表明遗传因素可能在汗疱疹的发生发展过程中起到重要作用。

1.2病灶癣菌感染

有研究分析398例汗疱疹结果发现，真菌感染与汗疱疹的发病有关，说明真菌感染可能是汗疤疹发病的危险因素之一。亦有研究称真菌感染与汗疱疹密切相关，致病菌主要是红色毛癣菌。

1.3接触性刺激

有临床工作者对50例汗疱疹进行斑贴试验，结果显示，20例(40%)患者对一种或多种变应原敏感，且硫酸镍是致敏的共同变应原(14%)其余依次为：重铬酸钾联苯胺、味喃西林(各占8%)和香料(6%)。此外，避免接触这些变应原可减少汗疱疹的发生。

1.4过敏体质

汗疱疹的多种可能影响因素包括过敏体质、家族遗传性、湿疹、多汗症和真菌感染进行多变量分析，结果显示，只有过敏体质和真菌感染与汗疱疹发病相关。

1.5日光照射

近年来，有人提出日光照射也可能诱发汗疱疹。有报道称5例汗疱疹患者均在强烈日光照射后发疹，而避光后皮损明显好转。然而直接照射窄波UVB，不会诱发汗疱疹，表明日光中的UVA是真正的致病因素。

1.6多汗症

有研究发现汗疱疹患者的出汗量是正常人的25倍。

1.7心理因素

研究发现汗疱疹患者的心理压力与其病情密切相关。心理压力大的病情较重且患病较早。

02临床表现与鉴别

汗疱疹的典型皮损是皮肤深处的小水泡，像米粒大小，稍微高出皮肤，好发于手指侧面、手指末端以及手掌，少数人也会发生在手背或者足背。水泡一般不会自动破溃，挤破后里面有清澈透亮的泡液。水泡干涸后会形成脱皮，露出新鲜嫩肉。临床上也有其他皮肤疾病有相类似的症状出现，做好相关的鉴别对本病的医治起着重要的作用。

(1) 与水泡型手癣作鉴别：水泡型手癣患者的发病一般是先有足癣，经接触传染所导致的，多数在一只手上，同时可引起甲癣，真菌检查阳性。

(2) 与汗疱型癣菌疹作鉴别：汗疱型癣菌疹的水泡比较表浅，破壁薄，真菌检查阳性，用抗真菌药物治疗后水泡消失。

(3) 与剥脱性角质松解症作鉴别：其与汗疱疹比较相似，都会出现表皮的剥脱，有时候难以区分，但是剥脱性角质松解症没有明显的深层水泡。

3.汗疱疹的治疗

3.1局部用药

外用皮质激素是治疗汗疱疹常用的一线药物。通常选择软膏剂型较为合适。然而长期外用糖皮质激素类会引起皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。

局部用免疫抑制剂如他克莫司或毗美莫司对汗疱疹有效。该类药可抑制T细胞和肥大细胞释放炎性介质。与糖皮质激素相比，外用免疫抑制剂复发率较低。

3.2皮内注射肉毒杆菌毒素A(BTXA)

近来发现皮内注射BTXA治疗汗疱疹有效特别是治疗伴有多汗症状的汗疱疹患者。BTXA可抑制发汗神经末梢释放乙酷胆碱，从而抑制小汗腺的分泌，常用于多汗症的治疗。

3.3放射治疗

近年发现超高压放射治疗汗疱疹有效，特别是其他常规治疗均无效的重症汗疱疹患者，在接受小剂量外线束超高压放射有明显改善。其主要是通过4 mV的医用直线加速器平行对穿照射每次照射剂量150 Gy，每周2次连续3周，总照射量900 cGy。患者在治疗过程中无不适1个月后手足汗疱疹基本痊愈，且不需糖皮质激素维持，一般无复发。

3.4光化学疗法(PUVA)

口服或局部应用8-MOF光化学疗法治疗汗疱疹均有效。口服8-MOP法对于顽固型掌蹈皮损效果较好但副作用较多。味喃凯林可作为治疗顽固性掌汗疱疹的辅助或维持疗法。

3.5系统用药

依那西普是一种肿瘤坏死因子抑制剂，常用于治疗银屑病坏疽性脓皮病等。临床上对于顽固性汗疱疹患者可内服糖皮质激素和/或免疫抑制剂。系统服用糖皮质激素对于重症汗疱疹疗效显著，初始剂量依据皮损范围和严重程度而定。急性汗疱疹给予泼尼松60 mg/d，短期治疗效果很好。

3.6中医药治疗

3.6.1中药内服

急性期

症见：起病初期，或者慢性期复发，手足皮肤见丘疹、丘疱疹、水疱、结痂，甚至糜烂、渗液，伴瘙痒，但皮损皮肤一般色淡，不见脓疱，舌质淡红、苔腻，脉滑。多属于脾虚湿蕴证，治以健脾祛湿，兼以祛风。可用《温病条辨》薏苡竹叶散加减，原方加苍术以增强健脾除湿；加地肤子、白鲜皮祛风除湿止痒；阳虚加附子，即合用薏苡附子败酱散。

慢性期

症见：病程较长，疱疹基本消退，或遗留少许疱疹，皮损为淡红或淡褐色斑片，干燥脱屑、角化肥厚、甚则皲裂，舌淡红、舌苔薄或伴有裂纹，脉细。多属于血虚风燥、湿邪滞留，治以养血祛风，佐以健脾除湿。内服当归饮子、祛风地黄丸加减；皮损肥厚明显呈苔藓样变者，加莪术、乌梅；皮损暗红明显者，加桃仁、红花、川芎；夜间瘙痒明显、眠差者，加夜交藤、珍珠母。

3.6.2中药外用

在治疗汗疱疹的局部外用治疗中，中药疗效佳，副作用小，儿童、孕妇、哺乳期也无明显禁忌证，具有“简、便、效、廉”的独特优势。中药外用的作用机制即将药物施用于皮损处，使其直达病所，从而达到治疗目的。也有学者提出中药外用的机制与其调节体表神经-内分泌-免疫网络平衡有关。从古至今，中药外用的形式多样，急性湿疹常见炎性渗出、糜烂等，外用药多用湿敷、外洗、涂抹、熏蒸等方法。

① 湿敷法 湿敷是中药外用治疗皮肤病最常见的方法，可以有效控制渗出和痛痒感觉。

② 外洗法外洗是指用中药汤剂泡洗皮损处，从而达到祛风燥湿止痒效果的一种外治法。

③ 熏蒸法 中药熏蒸法在皮肤科的应用已经很普遍。该疗法用药物煎煮时产生的蒸汽熏蒸皮肤，达到加速皮损愈合、镇静止痒的效果。

④ 涂抹法 涂抹法是中药制剂的使用方法，如膏剂、油剂、散剂等，在历代医书均有中药制剂治疗皮肤病的记载，现在也有很多中成药外用制剂，疗效明确，方便携带。

3.6.3中成药注射

最近的研究发现，甘草提取物能抗炎、调节免疫力，可以通过调节T辅助细胞的过度分化，起到抗变态反应的作用。

3.6.4中医其他疗法

除了中药的内服外用，中医还有一些非药物疗法(如穴位埋线、自血疗法、药线点灸等)，通过刺激经络、穴位、皮肤以达到防病治病的作用，临床上用于治疗汗疱疹，疗效令人满意，且操作简单，安全。

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