大辩论:软组织肉瘤大体完全非计划切除后的再切除

四肢和躯干的软组织肿瘤代表了广泛的病理诊断，最常见的是良性病因，包括脂肪瘤和周围神经肿瘤。虽然这些良性实体可以通过主动监测来管理，但由于患者的偏好和确保组织诊断，通常建议切除。软组织肉瘤(STS)在所有软组织肿块中的真实发病率尚不清楚，但在2024年，大约有13,000名新肉瘤患者将被诊断出来，主要发生在四肢和躯干。STS的检查包括影像学成像和多学科治疗计划的活检，包括在选定的病例中考虑放射治疗(RT)和全身化疗，由于疾病罕见，在评估软组织肿块时，对STS的怀疑概率通常很低，据估计，STS的非计划切除(UE)发生率高达50%，通常在非肿瘤性切除的情况下，显微镜(R1)或宏观(R2)边缘呈阳性。

STS的最佳手术治疗包括广泛切除1-2厘米的临床和影像学正常组织，以改善阴性(R0)边缘。即使采用多模式治疗，计划外的R1切缘仍会增加局部复发的风险包括放射治疗。²因此，UE后建议广泛再切除±RT以改善局部控制。然而，对于所有接受宏观完全UE的患者，系统再切除的概念最近受到了挑战，因为再切除可能与功能下降有关，因为需要更大的软组织切除和复杂的整形手术伤口闭合。此外，再切除标本中残留肉瘤概率变化很大，高达67%的患者在再切除标本中没有残留肉瘤的证据，³尤其是术前RT治疗后，这表明在很大一部分患者中可能存在过度治疗。最后，尽管未接受再切除的患者局部复发率可能更高，但局部复发是否与总生存率降低有关尚不清楚^5,6

鉴于目前对STS UE患者的最佳治疗存在争议，本报告的目的是强调当前可获得的支持和反对STS宏观完全UE后系统再切除的数据。

正方:何时切除，何时切除

治疗STS的主要方法仍然是手术切除并留有足够的切缘。虽然对于STS病例，无论是新辅助治疗还是辅助治疗，都可以选择性地考虑组织学特异性化疗和放疗，但在可行的情况下，两者都不能替代肿瘤适宜的手术。

不幸的是，UE在四肢STS治疗中太常见了。据报道，在全球范围内，这一比率从18.2%到52%不等。^7,8一般来说，这些更常见于专业肉瘤治疗中心之外，与其发生相关的因素包括较小的肿瘤和浅表的位置。在一项来自荷兰的2187名患者的大型当代注册数据库研究(2016-2019)中，与计划切除(PEs)相比，UE STSs尺寸≤5cm的可能性高出43%(60.9%对42.7%)，体表位置的可能性高出36%(84.3%对62%)。考虑到这两个临床因素与更好的预后相关，因此，在一系列报道的临床结果(包括局部无复发生存期、远处无转移生存期和总生存期)中，可能非计划手术与PE比较有利，这可能并不奇怪。⁸然而，考虑到可能与UE肿瘤相关的显著选择偏倚，因此，不应将此解释为适当降低UE肿瘤手术升级的支持依据。

残留病变通常是在UE STS再切除时发现的。在约翰韦恩诊所的一项队列研究中，90例临床推定全部但计划外的肉瘤切除的患者，确定的宏观残留病率为48.9%;而且，尽管频繁使用新辅助多模式治疗(动脉内化疗和放疗)，仍发现这比率较高。在纪念斯隆-凯特琳癌症中心的1092例原发性四肢STS患者中，发现407例UE，其中39%有显微残留病变。¹⁰虽然UE病例发生在浅表部位的可能性(39% vs 12%)超过三倍，但UE的再手术与无病生存率的提高独立相关，即使在调整了临床病理变量(如年龄、深度、分级、大小、边缘状态和组织学)后也是如此。因此，作者建议对四肢STS的UE自由使用再切除。

常规UE再切除似乎是大多数肉瘤专家支持的建议。在2022年的第一届肉瘤科学共识会议上，来自12个欧洲国家的专家小组成员，对49名投票小组成员对无剩余宏观肿瘤的UE管理的建议进行了调查，只有12%的人建议不进一步手术切除作为后续治疗的一部分，推荐的最常见的方法是再切除加放疗(45%)。在伴有肉眼残留病变的PE患者中，只有2%的专家组成员推荐单独放疗而不进一步切除，而相当大比例的专家组成员推荐化疗作为多模式治疗的一部分，但在治疗顺序上没有具体的共识。

当然，反对UE肉瘤常规再切除的主要理由是根治性切除可能导致显著的发病率。随着我们对肿瘤生物学的理解的提高，以及各种癌症的全身疗法的出现，各种癌症类型已经有了一致的和受欢迎的努力来降低手术的广泛性。在MD Anderson癌症中心对67例因UE再次切除四肢STS的患者进行的一系列研究中，67%的患者无残留疾病，45%的患者出现伤口并发症，其中15%为严重伤口并发症值得注意的是，70%的患者接受了围手术期治疗，67%的患者接受了新辅助放射治疗。放射治疗是发现与伤口并发症独立相关的重要因素。因此，在本研究队列中，再切除本身与术前放疗(例如，浅表肿瘤位置的较高发生率)在多大程度上导致了伤口并发症较高的发病率尚不清楚。前瞻性随机试验数据显示，新辅助放疗的四肢STS伤口并发症发生率高达35%，显著高于辅助放疗(17%)

STS的UE仍然是一个重大的临床挑战，可能最重要的讨论应该集中在如何在全球范围内降低这种临床发生率，提高临床医生对可能代表肉瘤的软组织肿块的认识和教育。毫无疑问，这将改善患者治疗，同时降低发病率和医疗成本。然而，在UE的情况下，默认不应该是不手术，而是在可行的情况下，在合理的发病率下，由经验丰富的外科医生常规提供适当的肿瘤手术。残留肿瘤率实在太高了，即使在前期多模式治疗的情况下，也不应该提倡非手术方式。尽管如此，对于选择性使用多模式治疗，特别是对于预后良好的肿瘤的UE，在广泛切除是可行的情况下，以及在治疗的排序中，可以而且应该仔细考虑，以减轻治疗的发病率。在一个越来越关注精确手术的时代，UE仍然是一个临床场景，精确并不意味着削减。

反对

尽管越来越多的人认识到，STS的UE仍然是一个全球性问题，影响着高收入和低收入国家的患者，无论其保险状况或是否靠近转诊中心。^7,8,13,14在宏观上完全无计划的STS切除术后出现的患者，是否监测或系统地重新切除肿瘤床仍然是外科肿瘤学家面临的共同困境。与其提倡反射性的、系统性的表面再切除，我们主张避免潜在不必要手术的发病率，同时仍然仔细监测和干预，如果最终有必要的话。这种方法需要与患者进行细致入微的个性化讨论，并充分考虑他们的观点。

再切除的病变可能导致巨大的缺陷，需要大量额外的软组织重建，容易出现高伤口并发症率.^15–17同时，再切除并不是根除疾病的保证;即使有广泛的肿瘤床再切除和辅助放疗，在初始处理不当的高级别软组织肉瘤患者中，局部复发率高达34%，由于初始肿瘤的解剖范围不清楚，并且经常缺少先前非肿瘤性切除的重要细节，因此边缘可能经常保持阳性。而几乎同样常见的是，在再次切除的标本中可能没有发现残留疾病的证据。^3,18一项大型回顾性比较研究发现，虽然与监测相比，系统性再切除确实改善了局部控制，必要时可以延迟再切除，但对局部控制的治疗效果很小;为防止1例局部复发，需要5例以上的患者接受系统性再切除的发病率。值得注意的是，在转移风险、总生存期或截肢方面没有发现差异。⁶

在78例患者的研究中，不进行再切除的放射治疗对UE后的患者有效，5年和10年的局部控制率分别为88%和86%，其中超过三分之一的患者边缘大体阳性。¹⁹虽然监测策略的细节是正在进行的研究的主题，但仔细监测临床体征和症状以及影像学检查可以早期发现复发性疾病。^20,21对患者进行关于如何发现局部复发的教育，使患者能够在他们的治疗中发挥积极作用，并可以加强医患关系。先进的MRI序列，如弥散加权成像和动态对比增强，可以帮助区分复发性肉瘤与术后反应性改变或纤维化形成，进一步减少不必要的干预

理想情况下，肉瘤患者在出现时应由外科医生恰当地参照肿瘤学原理进行诊治。然而，一旦猫从众所周知的袋子里被放出来，一种选择性的方法，只在适当的时候使用仔细的监测和干预，有助于防止进一步的伤害。

总结

局部STS的多学科管理在过去的40年里发生了巨大的变化。1982年，美国国家癌症研究所(NCI)进行了一项改变实践的随机试验，该试验表明，与历史上典型的截肢相比，与保留肢体手术加RT治疗的患者无病生存期和总生存期没有差异，作为局部STS治疗的基石，广泛切除阴性边缘(理想情况下为1-2厘米的正常组织)。不幸的是，STS的UE是一个持续存在的问题，UE后的最佳治疗仍然存在激烈的争论，但人们一致认为，适当的肿瘤切除(理想的是在多学科肉瘤中心进行)是理想的最佳结果。当考虑对UE患者进行主动监测时，重要的是要考虑患者和肿瘤相关因素进行个性化决策。例如，有失访风险的患者可能通过预先再切除得到更好的服务。对于复发可能导致肢体或生命丧失的关键解剖部位，也应强烈考虑再切除。此外，考虑组织学亚型是很重要的，因为局部复发的风险是高度可变的，基于亚型，包括黏液纤维肉瘤和滑膜肉瘤

随着高质量前瞻性数据的发展，UE的最佳治疗方法不断发展，很明显，减少STS的UE数量可以立即产生影响。虽然绝大多数软组织肿瘤是良性的，但大于3cm的软组织肿块，固定的，或注意到大小在变化，应进行术前检查，包括超声(至少)评估有关放射学特征(不规则边界，异质性等)。如果出现，应及时进行MRI和穿刺活检等先进影像学检查，以进行组织病变诊断，并考虑在切除前转诊至肉瘤中心。最终，STS患者的多学科管理，包括专业外科肿瘤学，内科肿瘤学，放射肿瘤学，病理学和诊断成像，是至关重要的，对于宏观完整UE患者的最佳管理方法需要在个体基础上进行评估，以达到最佳的肿瘤学和患者报告的结果。