北欧乙酰胆碱受体抗体-全身型重症肌无力治疗指南-2

免疫抑制药物治疗

标准治疗

所有最佳症状性治疗后仍达到其治疗目标的患者均应给予免疫治疗，这些患者占80%以上。

免疫抑制剂可分为糖皮质激素和非甾体免疫抑制剂。

用于MG的药物包括硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司和环磷酰胺。

对于中度至重度的全身型MG患者，建议早期高剂量口服泼尼松或泼尼松龙（0.75-1.00 mg/kg）。

对于轻度至中度的全身型MG患者，可给予较低剂量（0.25 mg/kg），然后根据临床反应逐步增加剂量。

轻度、中度和重度MG根据MGFA II-IV级定义，也根据来自于患者报告的日常生活活动减少、生活质量和其他MG量表。

患者的治疗需求应该是个体化的。建议在几周内从每天5-10mg起始逐步增加激素的剂量，以避免初期恶化。

如果需要快速起效，可起始就给予高剂量（每天30-50mg），可结合静脉注射免疫球蛋白或血浆交换，以避免激素所致病情恶化。

在75%的患者，激素在2-4周内起效。一旦获得可接受的MG状态，激素剂量应逐渐减量，在几个月后减至最低有效剂量。

在大部分患者中，低剂量激素耐受性良好，并能很好地控制症状和功能缺损。很多中心更喜欢隔日服用激素以减少副作用。目前还缺乏良好的科学证据来证明这种习惯做法有更好的结局。

由于长期不良反应的高风险，并为了进一步改善肌肉无力，激素应与另一种免疫抑制药物联合使用。在一些患者中，之后激素可以慢慢停用。北欧国家激素的慢性使用率往往较低，在丹麦的横断面研究中仅约为20%，在10年前的挪威研究中约为30%。

患有骨质疏松、肥胖、糖尿病和精神障碍的MG患者出现激素副作用的风险特别高。对于这类患者，激素只能短期服用，使用最小可能的剂量，直到另一种免疫抑制剂提供良好的反应。

在儿童，短期用药和低剂量尤为重要。

所有服用激素的患者都应监测血压、体重、骨密度、血糖、睡眠和情绪问题。

对于需要快速起效的中度或重度新发MG患者，应始终考虑短期免疫调节剂如静脉注射免疫球蛋白和血浆置换与激素一起使用。

硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤通过减少T细胞和B细胞的增殖来发挥作用，而钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素和他克莫司主要阻断T细胞的活化。这些药物的需要1-6个月发挥效应，有时需1年以上达到全部效果。

它们可使激素剂量逐渐减少，改善临床反应，并减少激素副作用的风险。如果激素禁忌或患者拒绝使用激素，应单独使用非激素免疫抑制剂。在一些患者，可逐渐减少激素用量直到完全停用，并仍然维持微小症状或缓解。

治疗起始应采用低剂量或中等剂量。如果能耐受，应逐步增加剂量，直到达到治疗目标。真实世界临床经验表明，约75%的患者有积极效果。硫唑嘌呤和环孢素在良好的对照研究中已被证实有效。霉酚酸酯、甲氨蝶呤和他克莫司的结果是矛盾的，一些研究表明获益。

在北欧国家，硫唑嘌呤（2-3mg/kg）通常是成人和儿童的一线治疗方法。霉酚酸酯（1-2g/日）、甲氨蝶呤（20 mg/周）和他克莫司（3mg/日）是二线替代药物。所有药物的效果都是剂量依赖性的，必要时应增加剂量以达到最佳的临床反应。

硫代嘌呤甲基转移酶的活性影响硫唑嘌呤的作用和副作用的风险，可以进行常规检测。对于活性缺失或较低（＜20 mU/L）的患者，应避免使用硫唑嘌呤。

静脉或皮下注射免疫球蛋白很少用作维持治疗。最近的一项研究发现，静脉注射免疫球蛋白没有节约激素的作用。免疫球蛋白是安全的，具有暂时和快速作用，而长期作用数据不足。免疫球蛋白的剂量数和给药间隔应个体化。

在大部分MG患者，需要维持免疫抑制多年，有时是终身的。目前还缺乏良好的对照研究来确定治疗何时以及如何逐步减少剂量。对于长期稳定缓解或仅有微小症状的患者，应始终考虑减少激素和其他免疫抑制剂的剂量，通常是在1-2年后。

建议

（i）尽管给予最佳胆碱酯酶抑制剂治疗，但仍有MG相关的生活质量下降或功能障碍的患者，应提供免疫治疗。

（ii）中-重度全身型MG患者应给予高剂量口服糖皮质激素。对于轻度全身型MG患者，可给予较小剂量糖皮质激素，通常随后逐渐加量。

（iii）全身型MG患者应给予非激素免疫抑制剂，以获得更好的临床反应，并能减少激素用量。

（iv）硫唑嘌呤被建议为首选的非激素免疫抑制剂。

（v）建议使用霉酚酸酯、甲氨蝶呤和他克莫司作为二线免疫抑制剂。

（vi）对于稳定缓解或症状微小的患者，应在1-2年后考虑糖皮质激素和非激素免疫抑制剂逐步减量。