快速进展性遗传性肾炎的精准诊断与治疗

2024年2月20日，由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会举办的《肾病月月坛（第22期）——Alport综合征的精准诊断与治疗》于线上成功举行。本次论坛由北京中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任、解放军总医院和航天中心医院肾内科谢院生教授担任大会主席。

最后，谢院生教授对本次论坛进行了总结：

第一、Alport综合征是临床上最常见的快速进展性遗传性肾炎，临床表现以血尿、蛋白尿、进行性肾功能减退为特征，如果青少年患者有以上症状就需要考虑是否为Alport综合征。诊断过程中，要详细地询问病人家族史，绘制家系遗传图谱，如果家族中有两个以上类似病症患者，特别是男性的病情比女性重，那么Alport综合征的可能性更大，如果同时伴有听力障碍，可能性就又会增加，一旦发现这种情况，就需要进一步检查，包括肾活检、基因检测等。

基因检测的目的有两个，第一是明确诊断，第二是排除。加强基因检测可减少漏诊，正确地解读基因检测报告可以减少误诊。因此加强基因检测和正确解读基因检测报告都非常重要。明确诊断可以减少误诊误治。

第二、Alport综合征的遗传方式，到目前为止已知有四种，第一就是COL4A5基因突变所致X连锁显性遗传Alport综合征（X-link Alport syndrome，XLAS），比较常见，误诊率也相对较低。第二种是COL4A3或COL4A4基因纯合或复合杂合突变所致常染色体隐性遗传Alport综合征（autosomal recessive Alport syndrome，ARAS）。第三种是COL4A3或COL4A4基因杂合突变所致常染色体显性遗传Alport综合征（autosomal dominant Alport syndrome，ADAS）第二、第三种需要结合临床症状、病理以及家族史甚至预后进行诊断，因为这两种基因突变可以诊断Alport综合征也可以诊断为薄基底膜肾病，确诊有时比较困难。第四种就是双基因遗传Alport综合征，一旦出现这种突变，患者症状都相对比较严重，误诊相对比较少。

第三、Alport综合征的病理改变：光镜下，如果发现肾间质有泡沫细胞，则需要考虑该疾病。但确诊或者提供特异性的诊断依据时，还要通过电镜和免疫荧光检测，电镜如看到基底膜厚薄不均匀、撕裂、分层、呈网状，则高度怀疑该疾病。Alport综合征的免疫荧光检测很重要：正常人群IV型胶原的α3和α4在肾小球基底膜和远端小管基底膜表达，α5在肾小球基底膜、Bowman囊、远端小管基底膜和皮肤基底膜表达，肾小球基底膜的α3、α4和α5是结合在一起的，一条链异常会影响到同部位的另一条链的表达。X连锁Alport综合征的男性患者肾小球基底膜、Bowman囊、远端小管基底膜和皮肤基底膜α5缺失；常染色体隐性遗传的Alport综合征的患者肾小球基底膜α3或α4缺失，但Bowman囊和皮肤α5染色正常阳性。

第四、病理检查可以为Alport综合征提供非常重要的诊断依据，但是对于肾小球基底膜变薄、厚薄不均或者撕裂，不是Alport综合征所特有的，需要进一步进行基因检测明确诊断。尤其是儿童Alport患者则需要特别注意，开始可以表现为薄基底膜，随后才出现基底膜的厚薄不均、分层和撕裂。

第五、Alport综合征的治疗：一旦确诊，则需要尽可能早地使用ACEI或ARB，从小剂量开始，逐渐达到最佳的耐受量，对于延缓肾功能进展是有好处的，尤其是致病基因非截断突变的患者。关于SGLT2抑制剂，在成人、肾功能较好的时候也可以试用，但要注意防治尿路感染。由于环孢素A可以稳定足细胞骨架蛋白，如果出现大量蛋白尿，可以考虑短时间使用环孢素A，但要知情同意并注意防治副作用。

第六、关于中医方面，可以辨证论治。儿童患者如果没有禁忌证，可以考虑使用六味地黄丸，因为儿童先天禀赋不足肾精缺失，用六味地黄丸滋阴补肾，可能有一定的帮助，但目前尚缺乏循证医学证据。