儿童脑动静脉畸形（脑AVM）治疗方案应该如何选择？预后如何？

通过对于儿童脑AVM特点的分析（参见 儿童脑AVM和成人的区别是什么？ 为什么儿童脑AVM需要积极治疗？ ），我们可以得知，儿童脑AVM应该积极的治疗，并且把治愈作为治疗的目标。同时考虑到儿童的发育特点及射线对儿童的损害，应该尽量避免可以避免掉的射线暴露。

目前脑AVM有三种主要的治疗方式：手术切除、介入栓塞和伽马刀治疗。其他的治疗方式，包括一些药物治疗，都还在探索阶段。

手术的治愈率是最高的，在90%以上。虽然适应证不如伽马刀和介入栓塞宽，主要针对于I-III级的AVM和少部分高级别的脑AVM（IV-V级），但儿童I-III级的脑AVM占了80%左右，所以多数的儿童脑AVM给了我们选择手术治疗的机会。并且，使用手术这种方式进行治疗，儿童接受的射线量最少。

伽马刀治疗的治疗有年龄的限制，一般认为在5岁以上可以进行治疗。通过平均20-23Gy的周边剂量，3-5年的闭塞率可以达到60%左右。对于高级别的脑AVM也能有20%左右的闭塞率，总体效果还是不错的。需要关注的是射线相关的晚期并发症的出现，这种并发症是随着时间的增加而逐渐体现的。

介入栓塞的治愈率大约是20-30%，优点是适应证广，几乎包括绝大多数的脑AVM，并且可以进行分次治疗，尤其适合一些有动脉瘤样结构的脑AVM。目前在介入技术方面，也在积极地寻求治愈性治疗的方式，有望在未来把治愈率进一步提高。

关于并发症方面，并不是看上去越微创的风险越低，其实手术、介入、伽马刀三者并发症的发生率并没有明显差别。值得注意的是，伽马刀治疗中，由于孩子会接受较多的射线，远期并发症发生率最高。

目前，这三种治疗方式在儿童这一特殊群体中该如何进行选择，尽管尚没有公认的共识，但治疗的目的是一样的，就是以治愈为治疗目标。结合医生各自最熟悉的技术和不同中心的优势进行选择，优先选择治愈率最高并最安全的治疗方式。

美国的UCSF团队在2020年发表的一篇文章，详细介绍了对于儿童脑AVM该如何进行治疗方案的选择。文章认为，除了一部分大量出血需要急诊手术部分清除血肿减压的脑AVM，所有的儿童脑AVM都应该进行核磁和造影的评估，并且进行多学科讨论，包括儿童神经外科、神经介入医生、伽马刀医生以及儿科医生，结合S-M分级和Lawton教授提出的补充评分，小于等于6分的都应首先考虑能否进行手术切除。有动脉瘤样结构的可以进行术前的辅助栓塞。对于超过6分的和不能够进行手术切除的，考虑是否能够进行伽马刀和介入栓塞。对于伽马刀和介入治疗后仍不能治愈的AVM，再次评估能否进行手术切除。这个方案对于儿童脑AVM的治疗起到了重要的推动作用。

现阶段的神经外科医学迅速发展，目前多家医院已经有了复合手术室，也就是可以在手术的同时做造影和介入栓塞。复合手术室可以在术中用造影确认全切除，这种方式可以把儿童AVM的手术全切率提升至将近100%。术中确认全切后，80%以上都可直接在手术室拔管，术后返回普通病房。可以大幅降低术后带气管插管管回ICU、镇静的比例，也避免了由于长时间带气管插管、镇静、吹呼吸机引起的肺炎等问题。这种方式安全有效，治愈率高，而且可以降低住院费用，减少儿童全麻次数，缩短住院时间。在复合手术手术室治疗脑AVM，对于患儿和医生都更加安全，尤其适用于 Spetzler-Martin 分级较高、病灶位于功能区、结构复杂或弥散型，以及既往接受过治疗的脑AVM患儿，是一种备受推崇的治疗方式，在有条件的中心应该积极利用。

图为宣武医院复合手术室

儿童脑AVM经过积极的治疗，通过手术、伽马刀和介入栓塞的三种方法的综合治疗模式，可以使80-90%的儿童脑AVM获得良好的预后，这个数字要高于成人的60-70%左右。尤其是手术切除，治愈率在90%以上，避免了再次出血的风险。而且对于伴有癫痫的儿童脑AVM，切除术后癫痫缓解率在80%以上，切除术后新发癫痫率不到4%。