近视激光手术以后，老花眼和白内障来了，可以装多焦点人工晶体吗？

由于角膜的总屈光力为43 D，占全眼屈光力的70%，因此角膜近视激光手术仍然是目前治疗近视眼的主要手术方式。其具体适应证为近视度数＜-10.00 D、角膜厚度＞450 μm、手术前矫正视力0.6以上且无其他眼病及眼科手术史和希望脱眼镜的患者。由于手术适应症广泛，安全性高，近30年来，全世界至少有5000万接受了角膜激光手术。

随着人们生活水平的提高和平均寿命的延长，人们对视觉质量要求越来越高。目前看起来以前忽略的问题是近视眼激光手术以后除了会出现屈光回退以外（就是近视眼手术以后又变成近视眼，我曾经见过1例近视眼手术10年以后又发展成2600度超高度近视眼的患者），还会面临一个大多数患者和激光手术医生当时都可能预料不到的问题，那就是做过激光手术的患者以后出现了老花眼和白内障时大多数人不适合装多焦点人工晶状体了，而只能选择单焦点人工晶状体。

张女士和王先生是一对近60岁左右高度近视眼夫妻。张女士年轻时一方面觉得戴眼镜不方便，影响美观，另一方面她比较前卫，乐于接受新生事物，就在20年以前做了双眼的近视眼激光手术，手术以后慢慢地又变成了低度近视眼。而他老公王先生比较保守，不敢做近视眼激光手术，一直戴眼镜。2019年，两个都出现了看近、看远都不清楚的老花眼和白内障症状，经患者朋友介绍来找我看看能否做三焦点人工晶状体来解决看远和看近都不清楚的问题。经过一系列检查发现，她老公王先生适合做三焦点人工晶状体手术，而张女士因为近视激光手术引起的角膜不规则散光就不适合做三焦点人工晶状体手术，不得不选择单焦点人工晶状体手术。手术以后这5年下来，她老公王先生的远、中、近视力一直保持在1.2、1.0和0.8水平，视力甚至比年轻时候还好；而张女士呢，由于近视眼激光手术导致的视觉质量下降，戴300度眼镜的远视力也只能看0.6和0.8左右，不戴眼镜的话，就只能模模糊糊看视力表上最大的一个字母，看近感觉也没有她老公好，她自己非常后悔年轻做了角膜激光手术。

像张女士和王先生这样的例子我在临床上经常遇到。去年52岁的新疆阿勒泰潘女士21年以前右眼近视1100度，左眼近视1200，同年在乌鲁木齐的一家大医院做了双眼激光近视眼手术。手术以后感觉右眼比左眼好，随着年龄的不断增加，不仅又变成了高度近视眼，而且还出现了视力下降、明显眼前黑影飘动和眼干难受等症状。她经过网络搜索得知我做了很多像她一样的病人，专门千里迢迢从新疆阿勒泰来找我，希望我能够给她换三焦点人工晶状体来解决她看远、看近都不清楚的问题。

经过我检查发现，她的右眼又变成了650度近视眼，左眼又变成了1000度近视眼，而且还有晶状体浑浊和双眼明显不规则散光。因此，潘女士不仅出现了明显的屈光回退，而且还出现了因近视眼手术引起的角膜不规则散光、严重的干眼症和白内障，经过我们严格评估认为三焦点人工晶状体并不适合她，最终她只能无可奈何地接受了保留看近清而看远需要戴眼镜的单焦点人工晶状体。

实际上，这样的例子还有很多、很多。但是实事求是地说，在他们接受近视眼激光手术的20年以前，一方面近视眼激光手术只有10年不到的历史，另一方面，那个年代还没有多焦点人工晶状体面世。大家都想不到，20年以后可以用多焦点人工晶状体来一次性地解决大部分近视眼、老花眼和散光等屈光问题，而不需要接受做“减法“的近视眼角膜激光手术，因为做“减法“的近视眼角膜激光手术不可逆，一旦做过这个手术，角膜再也回不到手术以前的状态，会明显影响到手术以后大多数人中老年以后多焦点人工晶状体的选择。如果坚持做的话，虽然年轻的时候脱了眼镜，但是从60岁开始的往后几十年又要戴眼镜……

一个眼科病人能不能装多焦点人工晶状体的选择涉及到很多方面，包括患者的心理预期、大脑的适应能力、精准的眼部生物测量（坦白地说，这些参数不仅测量非常复杂，而且要读懂它也不容易，再与患者匹配起来就是难上加难，大多数眼科医生包括我在内以前都不知道）、经济条件以及人工晶状体种类的选择等等，是一个非常复杂的问题，尤其是做过角膜近视激光手术以后由于眼部生物测量参数难以精准和角膜形态学的改变（主要是不规则散光增加），大多数情况下眼科医生都持非常谨慎的态度，不建议选择多焦点人工晶体。

但是，医学总是有例外，这也可能是医学的魅力吧！

今年73岁的王先生2001年因高度近视眼在外院做了双眼近视激光手术，多年以后双眼视力又逐步下降，尤其是近3年以来明显加重。在外院看了以后诊断为白内障、近视眼和老花眼，他想通过手术装多焦点人工晶状体一次性解决白内障、近视眼和老花眼的问题，但是外院医生告诉他由于曾经做过近视激光手术，目前不适合装多焦点人工晶状体，只能装单焦点人工晶状体，手术以后只能达到看远清或者看近清的效果，不能达到同时看远和看近都清晰的效果。由于王先生希望手术以后开车不戴眼镜，看近不戴老花镜，经过朋友推荐找到我，希望通过我给他做手术一次性解决白内障、近视眼和老花眼问题。

经过我们详细检查发现他的全角膜散光用IOL Master测量，双眼只有不到-0.50D，很小，用PENTACAM测量右眼0.70 D，左眼1.20 D；α角和κ角均＜ 0.5mm，属于正常；但是右眼和左眼的球差分别为1.523和1.090，远远超过了正常的0.5，其他数据看起来还可以，但是从角膜地形图上来看，中央角膜还是有轻度的凹凸不平。

综合以上数据，我担心他手术以后不满意，就建议他优先选择单焦点人工晶状体；若是一定要装多焦点人工晶状体的话，可以考虑用包容性比较强的景深延长型（EDOF）人工晶状体，因为像他这样的患者，我们用了景深延长型人工晶状体以后总的效果还满意，但是我又不能跟他说他的效果一定好，只能是手术以后才能知道结果，并且还特别跟他强调多焦点人工晶状体的不足之处。他在我的诊室外纠结了一个下午，最终决定选择单焦点人工晶状体回家了。但是，想不到他在回家的路上又反悔了自己的决定，他打电话告诉我们说手术以后最大期望还是不戴眼镜开车，还是要坚持选择景深延长型人工晶状体。后来手术以后双眼远、中、近视力分别恢复到了1.2，0.8，1.0，非常满意，超过我们的想象！

无独有偶。一个多月以前，来自澳洲58岁的Boss先生想在当地做老花眼手术，但是当地的眼科医生说不能做。后来他又到香港看，香港的医生也说不能做，最后他经过朋友介绍到上海来找我。

经过我们详细检查发现他的全角膜散光用IOL Master测量，双眼只有不到-1.0D，用PENTACAM测量双眼也一样，都不超过1.0 D；但是他的α角超过了0.7（正常＜ 0.5mm），κ角均＜ 0.5mm，属于正常；其他数据看起来还可以，从角膜地形图上来看，中央角膜还是有轻度的凹凸不平。最后我还是建议他可以考虑双眼选择包容性比较强的景深延长型人工晶状体，手术以后双眼远、中、近视力分别恢复到了1.0，1.0，0.8，非常满意，也超过我们的想象！

根据我多年以来诊治这些角膜近视激光手术以后患者的情况，大概只有15%的患者做老花眼和白内障手术时有机会装多焦点人工晶体；而没有做过角膜激光手术的正常人，大概有85%的患者做老花眼和白内障手术时有机会装多焦点人工晶体。

因此，总的来说，对低、中度近视眼患者，由于角膜激光手术安全有效，目前仍然是主要的手术方式。但是从长期来看，做了角膜激光手术以后白内障可能会提前到来，当然根据目前治疗白内障的观点和技术，这个缺点不是问题；最后潜在的缺点可能是做过角膜激光手术以后，将来做老花眼和白内障手术时，由于角膜激光手术本身对角膜形态的影响，可能不能装多焦点人工晶状体，虽然年轻的时候脱了眼镜，但是到了老年以后即使是做了老花眼和白内障手术以后可能仍然需要戴眼镜，就跟上面的张女士一样。

那么，到底有没有年轻的时候可以脱眼镜，到中老年以后做了老花眼和白内障手术以后仍然可以不用戴眼镜，同时达到看远和看近都清晰的方法呢？

答案是有的：按照目前的技术发展水平，年轻的时候做有晶状体眼后房型人工晶状体植入术（ICL），中老年以后做多焦点人工晶状体植入术，唯一的条件是只要适合你（备注：图文不完全匹配）。