什么是乳腺癌普放？精放？精精放？

在门诊经常会有病人或家属咨询乳腺癌的普放、精放和精精放，三者之间的区别，优缺点，哪种放疗方式更适合我的病情？等等。其实，这三个称谓是病人发明的，正规放疗教科书上没有这种叫法，不得不佩服病人的智慧，简短而又精确地描述了现在常用的乳腺癌的放疗方法。我根据自己的理解从放疗专业的角度解释一下。

第一部分：保乳术后的普放？精放？精精放？

普放：应该理解为乳腺切线野，也称为三维适形放疗（3D-CRT），如果术后病理报告淋巴结转移，应该加做锁上下淋巴引流区放疗；对于肿物处于中内象限的或多发淋巴结转移的，还应加做内乳淋巴引流区放疗。

精放：指的是应用现代放疗技术，如：IMRT、VMAT、Hylcyon、TOMO等治疗技术放疗患者，每周一次CBCT实现精确定位。

精精放：应用现代放疗技术，在每周一次CBCT保证精确定位的基础上，改为每次放疗前都进行CBCT，治疗更加精确，但CBCT每次850元，尚属于自费项目。

左图是普放计划，也称乳腺切线野，应用3D-CRT技术，可见射野底部是一条直线划过肺组织；右图是精放，例如IMRT、VMAT、Hylcyon或TOMO等技术，射野底部呈曲线躲开肺组织。

普放可见射野内剂量分布差，高剂量都分布在右侧乳腺的右后方，即为蓝色弧形线内的区域，区域外为相对低剂量区；右图蓝色区域比较分散，且每个区域小，证明剂量分布均匀。

文献显示精放较普放明显降低了复发率、局部复发率、区域复发率、锁上复发率和远处转移率，并有统计学差异。

上图显示精放较普放不但降低局部复发率和远处转移率，还提高无瘤生存期。

从上图射野内白色弧形等剂量线可以看出，精放较普放白色弧形线远离心脏，保护心脏少受射线照射，减少未来冠心病和心衰等心脏疾患的发生。

对胸廓特别不规则的患者，例如佝偻病、类风湿性关节炎等患者，精放可以实现高度适形放疗，如上图所示；该患者如果行普放治疗会严重损伤患者的右侧肺脏。

第二部分：乳腺癌根治术后的普放？精放？精精放？

左图即为根治术后普放技术，从上向下分别为锁上野、内乳野和胸壁野；右图为精放技术，心脏和肺脏得到有效的保护。

普放：如上图所示，锁上野和内乳野给予电子线和高能X线混合垂直照射，胸壁野给予单纯电子线垂直照射。

精放：指的是应用现代放疗技术，如：IMRT、VMAT、Hylcyon、TOMO等治疗技术放疗患者，每周一次CBCT实现精确定位。

精精放：应用现代放疗技术，在每周一次CBCT保证精确定位的基础上，改为每次放疗前都进行CBCT，治疗更加精确，但CBCT每次850元，尚属于自费项目。

普放锁上野和内乳野给予电子线和高能X线混合垂直照射会造成肺脏和心脏放射损伤，锁上下剂量分布不均匀，容易造成淋巴结转移；胸壁是圆弧形，单纯电子线垂直照射会造成射野周围欠量，容易造成胸壁肿瘤复发；且三个射野重叠处易出现高量或欠量，造成局部正常组织损伤或肿瘤复发转移。

因和精放疗效相差悬殊，相关研究文献少，在这就不再赘述了。

参考文献：

1. Horner-Rieber J, Forster T, Hommertgen A, et al.. Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) With Simultaneously Integrated Boost Shortens Treatment Time and Is Noninferior to Conventional Radiation Therapy Followed by Sequential Boost in Adjuvant Breast Cancer Treatment: Results of a Large Randomized Phase III Trial (IMRT-MC2 Trial). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2021;109:1311-1324.

2. Zhao Y, Zhu J, Zhang X, et al.. Integrated IMRT vs segmented 3D-CRT of the chest wall and supraclavicular region for Breast Cancer after modified Radical Mastectomy: An 8-year follow-up. J Cancer 2021;12:1548-1554.

3. Arsene-Henry A, Fourquet A, Kirova YM. Evolution of radiation techniques in the treatment of breast cancer (BC) patients: From 3D conformal radiotherapy (3D CRT) to intensity-modulated RT (IMRT) using Helical Tomotherapy (HT). Radiother Oncol 2017;124:333-334.

4. Yang JF, Lee MS, Lin CS, et al.. Long-Term Breast Cancer Patient Outcomes After Adjuvant Radiotherapy Using Intensity-Modulated Radiotherapy or Conventional Tangential Radiotherapy. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3113.

5. Mast ME, van Kempen-Harteveld L, Heijenbrok MW, et al.. Left-sided breast cancer radiotherapy with and without breath-hold: does IMRT reduce the cardiac dose even further? Radiother Oncol 2013;108:248-253.