为什么我们谨慎的推荐免疫治疗，免疫治疗有哪些副作用？

对于不能手术治疗的肝癌或者胆管癌（包括肝内胆管癌、胆囊癌、肝外胆管癌）病人，免疫治疗已然成为这些病人药物治疗的主要策略。有越来越多的肝癌或胆道肿瘤病人正在接受PD-1/PD-L1抗体治疗。目前多种PD-1/PD-L1抗体已经获批了肝细胞癌的适应证，还有一些PD-1/PD-L1药物在胆管癌的大型临床研究中显示出了良好的治疗作用。

PD-1抗体可以为肿瘤病人带来独特的治疗作用，但是它的副作用也不能小觑。

在一个正常的免疫环境种，我们的T淋巴细胞可以识别异常的细胞，包括肿瘤细胞，从而实现对肿瘤细胞的打击，而对正常的细胞保持惰性状态。但是在肿瘤的病人的免疫环境中，这种T淋巴细胞对肿瘤细胞的识别机制被破坏，T淋巴细胞对肿瘤细胞实施打击的作用位点被屏蔽。PD-1/PD-L1抗体的治疗机理在于预先封闭肿瘤细胞或者T细胞可能被屏蔽的位点，重新激活T淋巴细胞识别和打击肿瘤细胞的活性。对于极少数的病人来说，PD-1/PD-L1抗体的应用可能过度的激发了T淋巴细胞的活性，从而使T淋巴细胞不能识别正常细胞，不能保持对正常细胞的惰性，而错误的发动了对正常细胞的打击，从而带来副作用。尽管这样的副作用的发生率很低，但是一旦发生，由于PD-1/PD-L1效用的长效性和拖尾效应，可能带来难以治疗的副作用。因此，在治疗过程中，医生和病人都不能掉以轻心。

※肝功能损伤。由于PD-1/PD-L1的免疫靶点的屏蔽作用，T淋巴细胞错误的对正常的肝细胞实施了打击，造成了免疫性的肝炎。免疫性肝功能损伤初起时往往没有明显的症状，主要表现为肝功能化验时肝脏转氨酶的升高。肝功能损伤也可以进展到很严重的地步，出现了黄疸、腹水等严重症状。所以每次在治疗前，我们都要求病人化验肝功能，确定了肝功能没有问题，才能继续用药。

※甲状腺功能亢进或者减低。免疫治疗带来的甲状腺功能异常同样是由于T细胞对甲状腺细胞的错误打击导致的。在疾病初期，甲状腺被免疫细胞破坏，甲状腺素释放到血液里，可以引起甲状腺功能亢进的表现。大部分病人在这个时期没什么特殊症状。甲状腺被破坏到一定程度，病人就会表现出甲状腺功能减低，可能会出现乏力、厌食等表现，这时候需要检测血甲状腺素，如果甲状腺素水平明显降低，需要补充优甲乐。

※心肌炎。这个副作用的发生率非常低，但一旦发生，后果可能非常严重。心肌炎同样是由于T细胞对心肌细胞的错误打击造成的。免疫性心肌炎病人早期并没有明显的症状，如果病人刚好在复查周期内，医生可以发现病人心肌酶的异常升高，到后期，由于大量的心肌细胞被破坏，正常的心功能难以维持，病人出现了胸闷、心慌、气急等症状，这时候治疗已经很困难了，甚至可以导致死亡。文献报道，免疫性心肌炎的死亡率甚至达到了近一半。因此在治疗过程中我们要求病人反复的做“心肌酶谱”的检查，一旦出现了心肌炎的早期表现，需要及时停药、及早使用激素治疗。

※肺炎。肺泡细胞同样是免疫细胞错误打击的目标。免疫性肺炎病人早期会出现胸闷、气急的症状，需要做一个胸部CT，排除是不是有免疫相关性肺炎。似出现了这个副作用的话，需要求助有经验的专科医生。

※肠炎。主要表现为腹泻。由于肠粘膜细胞数量多分布面积广，所以一旦被免疫细胞破坏，可以引起严重的肠道功能紊乱，主要表现为腹泻或者便血。而且由于肠道微生态的复杂性，免疫机制更加复杂，治疗会更加困难。

总体而言，与传统化疗和靶向治疗相比，PD-1/PD-L1抗体治疗的副作用发生率要低很多，但是一旦发生，就可能带来严重的后果。因此在治疗初起时我们会更谨慎的推荐使用PD-1/PD-L1抗体。在治疗过程中，我们会严密的监测病人各种消化腺体，内分泌腺体功能的变化，以期早期发现和早期治疗PD-1/PD-L1抗体带来的副作用。