肺部肿瘤性疾病的临床表现

肺癌的症状与肿瘤大小、类型、发展阶段、发生部位、有无并发症和有无转移相关。早期肺癌可无明显症状，5%～15%在常规体检时发现。而有症状的患者最常见的表现有咳嗽、痰中带血或咯血，伴喘鸣、胸痛、声嘶、发热等。

肺癌的典型症状可进一步分为原发肿瘤局部生长所致、侵犯临近器官组织所致、远处转移所致及肺外症状。原发肿瘤局部生长所致的症状包括咳嗽、痰中带血或咯血，呼吸困难及发热。侵犯临近器官组织所致症状包括胸痛、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征及霍纳综合征。远处转移所致的症状包括中枢神经系统症状、骨痛等。

肺外症状主要由于肺癌产生的激素、抗原、酶等具有特殊活性的物质所致，与肿瘤相关，但并非肿瘤细胞侵袭直接引起，肿瘤切除后可缓解，复发时可再现，被称为副癌综合征。10%～20%的肺癌患者可出现1种或多种肺外症状，尤多见于小细胞肺癌患者。主要的肺外症状包括肥大性骨关节病、高钙血症、肿瘤相关异位激素分泌综合征、类癌综合征、多发性肌炎和皮肌炎、神经肌肉综合征等。

上腔静脉汇集头颈部、上胸部、上肢静脉血液，并返回到右心房。它壁薄，压力低，前后均有淋巴结。当上腔静脉及其分支被肺癌引起的肿大的纵隔淋巴结压迫时，可产生血液回流障碍，导致引流区静脉压增高、浅表静脉怒张。临床上常表现为呼吸困难、颜面颈部水肿、胸壁静脉怒张、上肢肿胀等。

肺上沟癌属于周围型肺癌的一种，其生长在肺尖部，肺尖狭窄的区域使源于该处的肺癌易于直接侵犯周围邻近组织而出现相应压迫症状。常侵犯第1~3肋骨而出现胸痛和肩周部疼痛，易被误诊为肩周炎。肿瘤压迫臂丛神经，疼痛会放射到前上肢和无名肢与小指；肿瘤压迫颈交感神经节,可出现霍纳（Horner）征，表现为同侧上眼脸下垂、眼球内陷、瞳孔缩小，面部少汗。但呼吸系统症状较少，很少有咳嗽，但痰血并不少见。

骨相关事件是指恶性肿瘤骨转移可能引发的相关事件，包括骨痛加重、病理性骨折、椎体压缩、骨放疗、骨手术、高钙血症。除了系统性抗肿瘤治疗外，骨转移还可以考虑姑息性放疗、手术以及专门针对骨转移的治疗：双膦酸盐、RANKL抑制剂等。

副癌综合征是主要由于肿瘤产生的激素、抗原、酶等具有特殊活性的物质所致，与肿瘤相关，但并非肿瘤细胞侵袭直接引起，肿瘤切除后可缓解，复发时可再现。肺癌病人中，副癌综合征常见的有下列几种：

① 异位激素：a.促肾上腺皮质激素:多见于小细胞肺癌。临床上表现为低钾血症、高血糖、色素沉着等。b.甲状旁腺激素：表现为高钙血症、低磷血症、夜尿、多尿、烦渴与脱水。多见于鳞癌。c.抗利尿激素：表现为水钠潴留及低钠血症，多见于小细胞癌。d.生长激素：主要是肢端肥大。e.其他还有降钙素、绒毛膜促性腺激素、缩宫素、神经垂体素、胃泌素、胰岛素等。5-羟色胺分泌过多可引发皮肤潮红、喘息、心动过速、腹泻等表现的类癌综合征。

② 神经肌肉系统：a.肌无力综合征：主要表现为近端肌无力，特点是骨盆肌和大腿肌肌无力。抗胆碱酯酶药治疗无效；肺癌切除后可改善。b.亚急性小脑退变：有迅速发展的共济失调、眩晕、眼球震颤、步态不稳、语言障碍。c.脑脊髓病：有痴呆、欣快、抑郁、嗜睡和清醒交替的脑症状。d.脑脊髓体束髓鞘变性、前角细胞萎缩、肌无力、萎缩、肌束颤动。e.坏死：由于髓鞘变性，则运动麻痹，知觉丧失。f.周围神经病变:类似多发性神经根炎。

③ 肥大性肺性骨关节病与杵状指:关节及长骨端疼痛伴肿胀，以大关节受累为主，呈杵状指。

④ 血栓栓塞表现：可发生无菌性血栓性心内膜炎和血栓性静脉炎。

⑤ 皮肤表现：如黑棘皮症，年龄多在40岁以上，为黑素性疣的皮肤损害，多见于皮肤皱折处。此外，还有色素沉着、疱疹与湿疹。

肺癌属于全身性疾病，易发生全身转移。常见的远处转移部位有脑、骨骼，特别是椎体、肝脏、肾上腺等。

胸腺瘤是较常见的前纵膈肿瘤，恶性胸腺瘤约占10%，多见于30-50岁患者，男性多于女性。早期胸腺瘤常无症状，于体检时发现前纵膈占位就诊。如肿瘤压迫周围器官，可出现胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等症状。此外，40%的患者有免疫相关伴随表现：最常见的是重症肌无力，主要表现为眼睑下垂、声音嘶哑和/或呼吸困难；除重症肌无力外，胸腺瘤患者也可能伴发单纯红细胞再生障碍、免疫球蛋白缺乏、系统性红斑狼疮或其他器官的肿瘤。

出现短期内症状迅速加重，剧烈胸痛，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关节骨骼疼痛，提示胸腺瘤可能为恶性。

纵隔肿瘤的临床症状常与肿瘤的性质、部分及大小相关。良性肿瘤，早期多无显著症状，于体检偶然发现。少数恶性肿瘤，早期即有临床表现，由于伴随症状就诊检出。

当肿瘤增大开始压迫周围组织器官时，即可表现出相应的症状。常见的压迫症状包括：交感神经干受压，可表现为上睑下垂、瞳孔缩小及面部无汗；臂丛神经受压，表现为上臂麻木，后背疼痛及上肢的放射性疼痛；喉返神经受压，表现为声音嘶哑、声带麻痹；脊髓压迫则可出现瘫痪。气管或支气管受压时，可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等。食管受压可出现吞咽困难。大血管压迫，无名静脉受压表现为单侧上肢及颈静脉压力增高，上腔静脉受压可出现上肢水肿、颈静脉怒张、胸壁静脉曲张等上腔静脉综合征表现。部分肿瘤也会有其特异性症状，如胸骨后甲状腺肿可表现为随吞咽上下活动的肿物；畸胎瘤破溃侵入肺，可表现为咳出毛发或豆腐渣样物；胸腺瘤可有重症肌无力表现。

肺错构瘤生长缓慢且多位于肺的外周，一般无症状，通常在常规体检时发现。当肿瘤大小达到一定程度，压迫周围组织时可产生症状，常表现为咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、发热等症状。主支气管、肺叶支气管，尤其是隆嵴部位的错构瘤，出现症状较早，常伴有喘鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀，易被误诊为哮喘。位于肺叶或主支气管内的肿瘤可能造成管腔狭窄、部分梗阻，引起继发感染，患者多因急性或慢性肺化脓症就诊。

胸膜间皮瘤起病隐匿，早期症状不明显。对于局限性胸膜间皮瘤，50%的患者没有症状，咳嗽、胸痛和发热是有症状患者最常见的临床表现。对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤，常有大量血性胸腔积液，胸腔积液多为首发表现，其他症状包括呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳等，肿瘤侵犯肺或支气管时可出现少量咯血。晚期患者还会出现厌食、消瘦、全身乏力等恶病质表现。