你了解小儿酮尿吗？

3岁的小明夜间突然出现反复呕吐、腹痛，妈妈在家给喂了吗丁啉，并根据经验还给喂了头孢和补液盐冲的液体防止他脱水，但是小明还是反复呕吐，几乎是喂了补液后半小时再次呕吐，精神逐渐萎靡，思睡，于是妈妈带着他连夜赶往医院，急诊科医生查看小明后，发现他没有发热，精神萎靡，腹部平软，没有明显的腹部压痛，于是给他开出腹部超声、血常规、血生化、血糖、血气分析等一系列检查，结果显示腹部超声有稍许腹部淋巴结肿大外，没有其他异常，血常规WBC也在正常范围，血糖3.9mmol/L，血生化显示血钠、血钾也在正常范围，血氯92mmol/L，稍偏低外，血气显示pH7.31，PaO2101mmHg，PaCO2 28mmHg，HCO3- 17mmol/L，BE-6mmol/L。医生诊断：急性胃炎、肠系膜淋巴结炎、代谢性酸中毒、中度脱水。给予二分之一张液体补液150ml、还给与一组头孢呋辛、一组维生素C给予输液，同时开出葡萄糖电解质泡腾片让回家化水冲服，健胃消食口服液回家口服。输液结束后小明精神好了不少，腹痛也不明显了，于是妈妈把他带回了家。回家后小明未在诉腹痛，但是还是有恶心，家长精心熬制米粥给他吃，想给他养养胃，同时按照医生嘱咐将葡萄糖电解质泡腾片冲水给他喝，并给他喂了健胃消食口服液，可是小明还是反复呕吐，天亮后，妈妈再次带小明来到了医院，这次她带着他看了专家门诊，专家开出了尿常规让妈妈带着小明去检查并嘱咐最好一定留尿作尿常规检查。检验结果回来了，尿酮体+++，尿糖阴性，门诊专家告诉小明妈妈说孩子是得了上呼吸道感染，继发了小儿酮尿症，是感染受凉后机体发生葡萄糖代谢障碍，体内脂肪大量分解产生酮体、酸中毒，孩子反复剧烈呕吐，后来脱水，这种孩子治疗主要是大量补充液体和电解质，输注能量，通过尿液排酸排酮体，诊断正确，处理及时会快速好转。于是专家给他开出了一组大剂量电解质补和能量进行补液输注后，小明当天呕吐消失，精神明显好转，也吵着要吃东西，症状彻底消失了。那么，什么是小儿酮尿症呢？它是什么原因和情况下会发生呢？又和糖尿病有什么样的关系呢？要想了解这些，我们首先要了解我们人体内酮体是如何产生的。酮体(acetone bodies)是脂肪酸在肝脏内代谢的中间产物，是三种不同成分的总称，分别是丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸，正常情况下人主要通过代谢葡萄糖产能，酮体产生极少，正常人血液中酮体含量极少(约为20～40mg/L)。但在某些生理情况(饥饿、 禁食)和/或病理情况下(如糖尿病、感染)，糖的来源或氧化供能出现障碍，脂肪动员增强，脂肪酸成了人体的主要供能物质，当肝中合成酮体的量超过肝外组织利用能力时，血中酮体浓度升高，导致酮血症(acetonemia)。血中酮体浓度达700mg/L以上，超过肾酮阈时，即酮体经肾小球的滤过量超过肾小管的重吸收能力，出现酮尿症(acetonuda)。酮体的出现有利有弊，酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，因此酮体在体内大量堆积还会引起酸中毒。少量的酮体能被肌肉组织利用，可以抑制肌肉蛋白质的分解，防止蛋白质过多消耗，减少了对葡萄糖的需求，以保证脑组织、红细胞对葡萄糖的需要。酮尿就是指尿中出现了丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸的酮体成分，尿中检验的酮体主要是酮体中的乙酰乙酸，因人正常状态下酮体产生极少，血液中酮体含量极少没有超过肾酮阈，尿液中检测不出酮体，所以正常人酮体定性试验为阴性。

尿酮正常值：阴性（—）异常结果: 从±～+～++++，其含义是从弱阳性到阳性再到强阳性，提示着尿中的酮体浓度逐渐增高。 尿酮体轻度增高，检验结果一般是±～+，就是尿酮体呈现弱阳性到阳性，人体可以没有任何症状或有轻度的恶心、食欲减退等，当血酮体浓度逐渐增高中等程度到强阳性直到严重程度，尿酮体检验结果显示为++～+++～++++，临床症状也逐渐加重和增多，出现频繁恶心、呕吐甚至剧烈呕吐，腹痛或显著剧烈腹痛，而发生酮症后会酮体也可以刺激胃肠道进一步加剧呕吐，形成了恶性循环；代谢性酸中毒后造成呼吸加快、深大，尿酮经过口腔会出现口腔臭味，呼出气体中有烂苹果味；脱水症状如皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷，尿量减少或无尿，精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等。原因：一、非糖尿病酮症正常人尿中没有酮体存在，如果尿中出现酮体，显示结果为±～+，提示尿中有微量到少量酮体，如果没有临床症状，主要原因是饥饿性酮症，如节食减肥人群、特殊情形下长时间未能进食的人群、长时间剧烈运动等。当尿中酮体检验显示为++～+++，提示尿中酮体浓度进一步增高，达到中度阳性，也提示体内血酮浓度进一步增高，此类情况多见于妊娠早期的呕吐会让后期妊娠性高血压，以及感染性疾病如急性胃肠炎引起显著的呕吐、严重的腹泻；肺炎、伤寒、脓毒血症等，且多发生于疾病发热期。我们所举的这个病例就是呼吸道感染（胃肠型）引起呕吐、少食，引起酮血症引起酮尿，进而进一步加重呕吐而出现剧烈频繁的呕吐。这种中度阳性的酮尿症也见于糖尿病酮症酸中毒的早期及后期恢复期。另外引起酮尿症还有中毒，如氯仿、乙醚麻醉、磷中毒和服用降糖灵双胍类降糖药等少见情况，但一般尿酮体检测结果多是+～++之间的范围。二、糖尿病酮症由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。多见于未控制或治疗不当（私自停药或暴饮暴食）的糖尿病患者，尤其是儿童Ⅰ型糖尿病患者，出现高血糖、酸中毒、酮尿症，且酮尿监测结果多为++++（强阳性），早期检查也一般达到++以上，这也是诊断糖尿病酮症酸中毒的一个重要标准，后期到恢复期时会逐渐降低为+++～++和+而转阴，这也是治疗是否有效的一个监测指标[1]。但当患者昏迷时，尿酮体检查的价值要进行充分考虑，因为，应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别。酮症酸中毒时尿酮体阳性，而后者尿酮体一般不增高，但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体亦可减少，甚至完全消失[2]。儿童糖尿病酮症酸中毒临床表现可不典型，很多以呼吸道感染、消化道症状及急腹症等主诉前来就诊，增加了误诊、漏诊或延误诊断而不能得到正确有效治疗，有的甚至错误输注葡萄糖液而使得病情迅速恶化，导致严重并发症，甚至危及生命[3]。

注意事项检查时留取新鲜晨尿最佳，但随机留取尿液也以送检，但中段尿为宜，注意很多孩子因为脱水一时留尿困难，结果输液过程中出现尿意，也是可以留取送检的，注意在判断酮尿阳性程度时要考虑到有稀释成分在里。另外我们注意到很多孩子尿液检查会出现尿蛋白+～++，等到病情恢复后尿蛋白也同时转阴，这有待于进一步研究其机理。检查过程注意与常规尿检一样，使用清洁干燥的容器，以医院提供的一次性尿杯和尿试管为好。治疗当体检人群或节食减肥或一些特殊环境下的人群尿检发现尿酮显示结果为±～+，建议恢复正常饮食、大量饮水，可以饮用偏碱性的水，一定时间后（隔天）再次复查一下，往往酮尿现象会消失。当尿中酮体检验显示为++～+++甚至++++时，病人往往同时会出现恶心、呕吐、腹痛、口腔或呼出气体酮味（烂苹果味），这时首先应该检测血糖、血气分析和腹部超声，当出现明显的血糖增高、代谢性酸中毒和腹部超声无外科疾病，这是糖尿病酮症酸中毒，应及时补液（生理盐水）、使用胰岛素等一些列紧急处理，防止病情进一步加重，如果仅有酸中毒而血糖正常，甚至偏低，那就是非糖尿病酮症，此时也应给予补液、补充能量，作者对于这样患儿给予大量补充电解质（含糖液）、输注磷酸肌酸治疗，效果良好。参考文献[1]王玲,刘恒.糖尿病酮症酸中毒224例临床分析[J].中国医师进修杂志,2016,39(2):137-140[2] 赵云芳,苗阳,付印,等. 血清β -羟丁酸、 血糖及尿酮体水平与糖尿病酮症酸中毒的相关性分析［J］. 临床合理用药,2014,7（12A）: 88－89.[3]范言诗，丁曙霞，谢晓恬. 儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒的临床特征分析,现代实用医学，2022，34（2）：231-234