贫血性脑梗死

概念：脑梗死是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。贫血是指在单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量及(或)血细胞比容低于参考值低限。通常情况下，脑梗死多系动脉粥样硬化引起管腔狭窄闭塞所致，贫血较少引起脑梗死。但是在实际临床工作中发现部分脑梗死病例的发生与贫血关系密切，称之为贫血相关性脑梗死。

病因病机：中医病因病机：血虚导致中风的病因病机为气血亏虚。中医认为，中风与气血亏虚有密切的关系。气虚不能推动血液正常运行，血虚则不能营养脑窍，加上患者多有忧思恼怒等诱因，引起阴阳失调，气血逆乱，夹痰夹瘀，横窜经脉，上蒙清窍，从而引起中风。西医病因病机：失血性贫血诱发的缺血性脑卒中是指消化道出血、妇科出血等由于失血循环血量减少诱发的缺血性脑卒中，其中消化道出血是最常见的发病形式，男性发病率较高，脑卒中的发病时间多在上消化道出血发病后第2-5天，平均为第3天。认真阅读文献，找出关于发病机制的内容进行分析，得出失血性贫血后诱发缺血性脑卒中可能的发病机制为：①失血后血红蛋白减少，血液携氧能力下降，循环血容量不足，血压下降，导致脑部缺血缺氧，致缺血性脑卒中。若患者为中老年病人，由于多有脑动脉硬化和脑血管老化的基础，脑血管自动调节血流的功能不全。因此，当血压有轻微降低，便可引起脑灌注不足，致脑循环障碍，出现脑卒中。②短时间内大量失血，会反射性引起交感神经兴奋，儿茶酚胺、５—羟色胺、ＡＤＰ等大量释放，促使小血管收缩甚至痉挛并导致血小板聚集，加重脑的缺血缺氧，形成血栓。若患者合并有高脂血症、糖尿病、高粘血症等危险因素时，动脉粥样硬化、血管狭窄的发生率高，更易发生缺血性脑卒中。③贫血使血管壁缺血从而遭到破坏，引发内源性凝血因子释放，成为血栓形成机制。④出血后使用抗纤维蛋白溶解的止血药会抑制纤维蛋白溶酶的激活，阻碍了微栓子的及时清除，更易使脑血栓形成。慢性贫血合并缺血性脑卒中慢性贫血多指血液性疾病引起的贫血，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、自身溶血性贫血，关于慢性贫血合并缺血性脑卒中的文献报道较少，宄其原因，其一可能是慢性贫血的病程缓慢，病史较长，患者耐受了脑缺血缺氧的状态，并产生代偿；其二是由于血液疾病引起的贫血发病率较低，因此合并缺血性脑卒中的发生率也低。其发病机制可能为：①慢性贫血多会引起红细胞变形、血红蛋白含量明显下降，由此导致血液携氧能力下降，脑组织缺血缺氧坏死。②血液中其他成分改变，如反应性血小板增多使血液呈现高凝状态。

临床表现：贫血并发脑梗死患者中，患者以贫血为原发病，长期慢性失血多表现为机体血容量不足，面色苍白，失血严重者或急性大量失血可引起低血压，伴头晕、心慌、乏力等一系列症状，同时实验室结果表现为血色素进行性的下降，血红蛋白的丢失。贫血类型可为小细胞低色素性贫血、正细胞正色素性贫血、巨细胞性贫血，有关文献报道均可引起脑梗死的发生，而脑梗死的发生临床症状多为神经系统症状、运动和感觉障碍、意识障碍、视觉障碍、认知障碍、情绪和行为障碍症状等，神经系统症状：表现为头痛、头晕、耳鸣、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中等。运动和感觉障碍：表现为单侧或双侧肢体麻木无力，口角歪斜，流口水，说话不清，甚至不能说话等。意识障碍：表现为意识模糊、反应迟钝、嗜睡、昏迷等。视觉障碍：表现为视力模糊、复视、视野缺损等。情绪和行为障碍：表现为焦虑、抑郁、躁狂等。脑梗死病灶多分布于前循环，后循环较少累及，也有前后循环同时累及；多发性脑梗死占多数，单发性脑梗死较少出现。在CT及MRI上多表现缺血性梗死灶，及梗死灶相关的大脑功能区的异常。

诊断：脑梗死的常见病因为脑动脉硬化、高血压病、糖尿病等，因贫血而引起的脑梗死尚未引起更多临床医生的注意。其发病机制与治疗原则不同于常见的脑梗死，死亡率很高，因此及时的诊断尤为重要，这类病人通常既往没有发现引起脑血管病的高危因素，如高血压、糖尿病等，而有贫血的基础疾病或导致贫血的其他病因，血红蛋白的降低可能会给我们一些诊断的依据，同时也要排除其他引起脑梗死的病因。贫血性脑梗死的诊断和治疗需要及早进行，可以通过以下方法进行检查和诊断：血液检查：检查血红蛋白浓度、红细胞数量、血小板数量等指标是否正常。脑部影像学检查：如CT或MRI检查，可以发现脑部是否有缺血或梗死病灶。其他检查：如血液流变学检查、脑血管造影等，可以了解脑血管病变的原因和程度。

治疗：在大量的临床实践中发现，对贫血相关性脑梗死患者给予及时、足量的输血治疗，常能收到意想不到的良好效果。所以，贫血相关性脑梗死的早期诊断，对早期输血治疗显得尤为重要。输血治疗的奇效也从侧面说明贫血引起的脑低血流量灌注可能是引起贫血相关性脑梗死的最主要原因。但也有报告报道了输血后诱发的缺血性脑卒中，可能是由于输血后血液粘稠度增加，血流速度减慢，血小板黏附于内膜的可能性增大，促进了血栓的形成。大部分患者贫血得到纠正后，脑循环改善，病情短期内可达到稳定，治疗效果明显。这也侧面证明了贫血与缺血性脑卒中密切相关。急性期针对具体的症状和体征进行相对症的治疗，如头痛时给予止痛药，头晕时给予改善循环药等。缓解期的病因治疗：针对贫血的原因进行相应的治疗，如补充铁剂、维生素B12等。康复治疗：针对运动和感觉障碍进行相应的康复训练，如肢体按摩、功能锻炼等。

预后及展望：贫血相关性脑梗死患者发病机制较为复杂，涉及身体的器官较多，贫血相关性脑梗死患者对脑组织造成的损伤较为严重，严重影响患者的预后。临床上关于脑梗死患者治疗开发的药物取得了一定的进展，但是研发的过程经历了从动物模型到人体模型转换，从早期阶段到第三阶段都面临着巨大的障碍。通过对贫血相关性脑梗死患者的发病机制进行研究，可以更好的对症治疗，提高患者的临床治疗效果，改善患者的预后。目前治疗贫血相关性脑梗死患者主要有药物治疗和机械取栓治疗方法，但是尽管机械取栓可以快速的疏通栓塞血管，仍然有超过30%的患者不能够完全恢复功能的独立性。我国医学技术不断发展的背景下会产生更多适应贫血相关性脑梗死患者治疗的方法，但是目前仍然有较多的问题需要进一步解决。神经保护药物的研发存在较大的困难，当前存在的神经保护药物应用效果一般，随着生物学技术不断发展开发新型天然溶栓药物是往后研究的重要方向。